張瑩瑩 許 靜 付乃寬 盧鳳民 吳冬燕

對于房室傳導功能正常的病竇綜合征（SSS）患者，AAI、DDD起搏方式均可糾正其心動過緩的癥狀，然而何種起搏方式能夠給患者帶來更大的益處尚在不斷研究中，以往關(guān)于起搏方式的研究多集中于生理性起搏方式DDD或AAI與VVI起搏方式對患者總病死率、房顫、血栓栓塞發(fā)生率及日常因心衰而住院的發(fā)生率等終點事件的影響上[1]，缺乏對不同起搏方式下神經(jīng)內(nèi)分泌因子及血流動力學變化的研究，本研究對此進行了探討,為SSS患者治療方案的選擇提供依據(jù)，以期更大程度地改善患者癥狀，保護心臟功能。

1 對象與方法

1.1 研究對象 為我院2008年6月—2009年1月因SSS入院并置入雙腔起搏器的患者20例，男12例，女8例，年齡59～78歲，平均（68.5±6.5）歲；合并糖尿病者 9 例，冠心病者 3例。入選標準為：（1）符合起搏器適應證的SSS患者。（2）房室傳導功能正常（PR間期<200 ms，房室結(jié)文氏點大于130次/min）。（3）心功能Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：（1）合并有高血壓的患者。（2）合并陣發(fā)房顫的患者。（3）伴有束支傳導阻滯或室內(nèi)傳導阻滯的患者。

1.2 起搏器置入 患者均采用左鎖骨下靜脈入路置入雙腔起搏器，心房電極定位于右心耳、心室電極定位于右室心尖部。右心耳電極均為J型被動固定電極，右室心尖部電極根據(jù)情況選用翼狀被動固定電極或螺旋主動固定電極。置入后，行心電圖檢查及起搏器程控，調(diào)整AV間期保證心室100%起搏，無心室融合波。關(guān)閉自動AV間期搜索功能，其余參數(shù)為出廠值。

1.3 研究方法 DDD方式工作1周，心電圖呈完全性左束支傳導阻滯圖形，記錄QRS波寬度。術(shù)后1周，平臥位留取肘正中靜脈血待測定心鈉素（ANP）、內(nèi)皮素（ET）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮（ALD）。以程控起搏器酌情調(diào)整AV間期，確保心室100%起搏無心室融合波情況下進行超聲心動圖檢查，評價心功能。心臟舒張功能指標：二尖瓣血流E峰、A峰、E/A比值。收縮功能指標：主動脈血流速度時間積分（AVTI）、主動脈瓣收縮期最大流速、左室射血分數(shù)（LVEF）。心臟收縮同步性指標：主動脈射血前間期（APEI）為測量QRS起點至主動脈瓣開放時間，肺動脈射血前間期（PPEI）為測量QRS起點至肺動脈瓣開放時間，計算室間不同步指標|PPEI-APEI|，測量并計算室內(nèi)不同步指標（｜QRS起點至左室后壁傳導時間-QRS起點至室間隔傳導時間|）。檢查結(jié)束后即時程控起搏器為AAI方式起搏，心電圖QRS波變窄，測量其寬度。待穩(wěn)定5 min后再次行超聲心動圖檢查評價上述指標。術(shù)后2周，全部患者進行心電圖檢查、起搏器程控并留取靜脈血。所有患者均于平臥位取血4 mL分置于預冷的含有依地酸二鈉、抑肽酶、肝素等抗凝劑的試管中混勻，4℃靜置30 min，離心7 min，取血清于-70℃冰箱保存待測。試劑盒購自北方生物技術(shù)研究所，按試劑盒內(nèi)的操作程序進行。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件，所有計量資料用均數(shù)±標準差（s）表示，采用配對設(shè)計資料 t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲指標比較 AVTI在AAI模式下較DDD模式下升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0．01）。室間及室內(nèi)同步性指標（室間不同步、室內(nèi)不同步）在AAI模式DDD模式差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0．05）。QRS波在DDD模式下較AAI模式增寬，差異有統(tǒng)計學意義（P<0．05），見表 1。

2.2 內(nèi)分泌因子比較 DDD模式下神經(jīng)內(nèi)分泌因子 ANP、ET、AngⅡ、ALD 均較 AAI模式下升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01），見表2。

3 討論

20世紀90年代，為了客觀評價“生理性”和“非生理性”起搏方式療效的差別，歐美等國家進行了CTOPP 試驗[2]、MOST 試驗[3]、UKPACE[4]等多個大規(guī)模臨床試驗，分別評價了AAI/DDD起搏與VVI起搏對患者長期預后影響的差異，但結(jié)果卻不符合研究者事先的預想。DDD方式作為生理性起搏除了降低房顫發(fā)生率外，在降低病死率和心衰住院率方面并不能給患者帶來更大益處。本研究顯示同一患者在DDD起搏時，AVTI較AAI模式下降低，AVTI為評價左室收縮功能較為敏感的指標，優(yōu)于LVEF，提示DDD起搏方式影響左室功能。在DDD起搏方式下，心電圖呈完全性左束支傳導阻滯圖形，QRS波明顯增寬，差異有統(tǒng)計學意義，即存在電不同步。電不同步往往合并有機械收縮不同步，最終影響收縮功能。生理狀態(tài)下，PPEI-APEI值約為0～12 ms[5]，PPEI-APEI絕對值越大，左右心室之間收縮越不同步。本研究顯示PPEI-APEI絕對值雖差異無統(tǒng)計學意義，但部分患者QRS波明顯增寬，可以看到超聲下的改變，因本組患者心功能Ⅰ～Ⅱ級臨床耐受性好，且起搏時間僅1周，不至于引起起搏器綜合征，但對于心功能Ⅲ級及以上的患者臨床上可能出現(xiàn)活動后胸悶氣短、下肢浮腫、血壓下降等心功能不全癥狀。

表1 不同起搏模式下超聲及心電圖指標比較（n=20±s）

表1 不同起搏模式下超聲及心電圖指標比較（n=20±s）

觹P ＜ 0．05，觹觹P ＜ 0．01

主動脈最大流速（m/s）1.24±0.16 1.23±0.16 0.811室間不同步（ms）22.85±2.97 23.15±2.49 0.039室內(nèi)不同步（ms）22.90±2.25 22.95±2.10 1.034 QRS寬度（ms）95.0±14.0 161.1±11.4 3.025*AAI模式DDD模式t類別AAI模式DDD模式t LA(mm)30.65±3.03 30.45±3.00 0.781 LV(mm)46.70±1.87 46.40±2.16 0.452 0.626±0.026 0.626±0.026 0.154 28.30±4.37 27.23±4.02 4.413**類別 EF AVTI

表2 不同起搏模式下神經(jīng)內(nèi)分泌因子的比較（n=20，±s）

表2 不同起搏模式下神經(jīng)內(nèi)分泌因子的比較（n=20，±s）

觹P ＜ 0．05，觹觹P ＜ 0．01

類別AAI模式DDD模式t ANP(pg/L)0.14±0.04 0.18±0.04 5.358**ET(μg/L)86.06±25.33 91.98±21.62 2.727*AngⅡ(μg/L)67.46±19.36 74.82±10.92 2.102*ALD(pg/L)0.06±0.02 0.07±0.02 3.812**

由于起搏電極置于右室心尖部，激動由右向左傳導，造成室間隔先于左室收縮，影響了左室射血量，部分患者于左室收縮時觀察到室間隔的矛盾運動，另外，由于心室內(nèi)收縮不同步使LVEF降低，等容舒張期心室內(nèi)殘存血量增加，心室舒張期對心房血液的抽吸作用下降，以上因素共同造成房縮期壓力增高，即筆者在超聲下檢測到的A峰增高。心房壓力升高和左室功能下降可造成神經(jīng)內(nèi)分泌因子激活，本研究顯示短期心室起搏造成ANP、ET、AngⅡ、ALD的升高。ANP是心房肌組織分泌的一種多肽類物質(zhì)，其分泌主要與心房率、心房壓及心房壁牽張有關(guān)，且ANP水平的升高與充血性心力衰竭的嚴重程度呈一致性變化。心房壓力的增高和左室功能的下降同時造成ET分泌增加，及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，ET、ALD、AngⅡ通過使外周血管收縮，組織器官灌流減少，使心肌細胞及心肌間質(zhì)細胞代謝發(fā)生變化而使心室重構(gòu)，最終對心功能產(chǎn)生不利影響。

本研究提示，對于房室傳導功能正常的SSS患者AAI為最生理的起搏方式，簡單、經(jīng)濟、有效。

[1] Sweeney MO,Helkamo AS,Elenbogen KA,et al.Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with a normal baseline QRS duration in a clinica1 tria1 of pacemaker therapy for sinus node dysfunction[J]．Circulation,2003,107（23）:2932-2937.

[2]Charles RK,Stuart JC,Hoshiar A,et al.Canadian trial of physiological pacing effects of physiological pacing during long-term followup[J].Circulation,2004,109（3）:357-362.

[3] Link MS，Hellkamp AS,Estes NA,et al.High incidence of pacemaker syndrome in patients with sinus node dysfunction treated with ventricular．based pacing in the mode selection trial(MOST)[J]．J Am Coll Cardiol,2004,43（11）:2066-2071.

[4]Toff WD,Camm AJ,Skehan JD,et al.Single-chamber versus dualchamber pacing for high-grade atrioventricular block[J]．N Engl J Med,2005,353（2）:145-155．

[5] 孫欣，王浩，牛紅霞.超聲心動圖評價束支傳導阻滯患者左右心室間收縮失同步[J].中國醫(yī)學影像技術(shù)，2006，22（2）：233-237.