胡元晶薛鳳霞

女性生殖道惡性腫瘤多發(fā)生于中老年婦女，青春期發(fā)病者相對(duì)罕見(jiàn)。青春期是少女生長(zhǎng)發(fā)育、第二性征出現(xiàn)的關(guān)鍵時(shí)期，青春期少女的生殖道腫瘤有其特殊性，恰當(dāng)?shù)脑\治關(guān)系到患者的生存預(yù)后及生存質(zhì)量。本研究回顧了天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院10余年診治的青春期生殖道惡性腫瘤39例患者情況，對(duì)其臨床病理特征、治療和預(yù)后加以分析，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 1997年1月—2008年10月天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院收治的13～19歲女性生殖道惡性腫瘤患者39例，均為首診，臨床病理資料完整。39例青春期患者占同期收治的婦科惡性腫瘤患者總數(shù)（3 482例）的1.1%?；颊咂骄挲g16.7（13～19）歲，均已月經(jīng)來(lái)潮。其中卵巢惡性腫瘤26例，子宮體或?qū)m頸惡性腫瘤6例，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）6例，盆腔惡性纖維瘤1例。除GTN外其他腫瘤均經(jīng)病理證實(shí)，按照國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟FIGO（2004年）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。

1.2 研究方法 對(duì)39例患者的年齡、臨床癥狀、發(fā)病部位、病理學(xué)特征、治療及預(yù)后進(jìn)行分析，了解青春期生殖道惡性腫瘤的特征及診治要點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 卵巢惡性腫瘤臨床病理特點(diǎn)及治療 26例中，Ⅰa～Ⅰc期11例，Ⅱb期3例，Ⅱc期2例，Ⅲc期3例，未行完整分期手術(shù)7例。所有患者均行手術(shù)治療，全部生殖細(xì)胞腫瘤、4例Ⅰ期（1例Ⅰa期，3例Ⅰc期）上皮性癌和1例顆粒細(xì)胞瘤保留了生育功能。其中2例未成熟畸胎瘤因囊腫扭轉(zhuǎn)急癥行卵巢腫物剔除術(shù)，術(shù)后患者拒絕再次分期手術(shù)。所有患者術(shù)后均追加化療4～6周期，其中生殖細(xì)胞腫瘤化療方案為順鉑＋長(zhǎng)春新堿＋博來(lái)霉素（BVP）或順鉑＋鬼臼素＋博來(lái)霉素（BEP）。上皮性卵巢癌為順鉑＋環(huán)磷酰胺（PC）或泰素＋卡鉑（TC）方案。1例Ⅱc期顆粒細(xì)胞瘤為BEP方案。1例卵巢B細(xì)胞惡性淋巴瘤患者，雙卵巢受累，術(shù)后予以鹽酸吡柔比星＋環(huán)磷酰胺＋長(zhǎng)春新堿＋潑尼松（CHOP）方案化療。組織類型及手術(shù)方式描述如下：生殖細(xì)胞腫瘤中無(wú)性細(xì)胞瘤8例，其中2例一側(cè)附件切除術(shù)（USO），2例USO＋分期，4例USO＋腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)；卵黃囊瘤5例中，1例USO，2例USO＋分期，2例USO＋腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)；未成熟畸胎瘤5例中，2例USO＋分期，2例囊腫剔除，1例USO；胚胎癌1例，USO＋分期；混合性生殖細(xì)胞瘤1例，USO＋腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。上皮性腫瘤中，黏液性囊腺癌、交界腫瘤惡變、漿液性囊腺癌、漿黏液混合癌各1例，均進(jìn)行USO+分期。另外，幼年型顆粒細(xì)胞瘤1例，采用USO+腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。惡性B細(xì)胞淋巴瘤1例，采用全子宮+雙附件切除術(shù)。

2.2 其他腫瘤臨床病理特點(diǎn)及治療

2.2.1 子宮腫瘤 3例子宮內(nèi)膜癌患者均首先按照青春期功能性子宮出血保守治療，歷經(jīng)5個(gè)月、4年和6年治療無(wú)效，且B型超聲波提示內(nèi)膜增厚或?qū)m腔光團(tuán)，行子宮內(nèi)膜活檢確診。子宮體腺肉瘤和低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（low-grade ESS）術(shù)前B型超聲診斷為子宮肌瘤，因腫物較大擬行子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)中肉眼觀察腫瘤似惡性，經(jīng)冰凍病理檢查證實(shí)為惡性腫瘤，見(jiàn)表1。

表1 子宮腫瘤病理分型、分期、治療及生存

2.2.2 GTN 6例中絨毛膜癌1例，18歲，Ⅲ期（10分），肺轉(zhuǎn)移，采用 5-氟尿嘧啶（5-FU）+放線菌素 D（ACT-D）方案化療。其余5例均為侵襲性葡萄胎，年齡16～19歲；Ⅰ期2例（10分），Ⅱ期1例（6分），Ⅲ期2例（分別為 6和12分）；2例肺轉(zhuǎn)移，1例陰道轉(zhuǎn)移，2例無(wú)轉(zhuǎn)移；無(wú)轉(zhuǎn)移患者采用5-FU方案化療，轉(zhuǎn)移者采用5-FU+ACT-D方案化療。1例患者因葡萄胎清宮術(shù)后拒絕化療及隨訪，再次就診時(shí)廣泛肺轉(zhuǎn)移、呼吸循環(huán)衰竭，無(wú)治療時(shí)機(jī)很快死亡。其余5例均存活。

2.2.3 其他 盆腔惡性纖維瘤1例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤廣泛侵犯膀胱等周圍臟器，行腫物姑息切除術(shù)，術(shù)后予以CHOP方案化療。

2.3 隨訪及預(yù)后 39例患者2例失訪，平均隨訪59.7（8～146）個(gè)月，5年生存率86.0%（壽命表法）。5例患者死亡，均發(fā)生于診斷后2年內(nèi)。死亡患者包括Ⅳ期子宮內(nèi)膜低分化腺癌、卵巢惡性淋巴瘤、盆腔惡性纖維瘤、侵襲性葡萄胎和宮頸橫紋肌肉瘤各1例。2例僅行卵巢腫物剔除術(shù)并追加化療的患者，分別隨診26和105個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。4例僅行患側(cè)附件切除者，1例失訪，3例無(wú)瘤存活。隨訪28例未行根治性手術(shù)治療的患者，26例停止化療6個(gè)月后月經(jīng)周期恢復(fù)正常，其中2例月經(jīng)稀發(fā)。

3 討論

3.1 青春期婦科惡性腫瘤臨床特點(diǎn) 青春期女性生殖道惡性腫瘤并不多見(jiàn)。本研究中也發(fā)現(xiàn)青春期惡性腫瘤僅占同期收治的女性生殖道惡性腫瘤的1.1%。青春期女性生殖道惡性腫瘤主要為卵巢腫瘤。卵巢腫瘤因癥狀隱匿，部分患者就診時(shí)腫物已較大，本組有5例因腫物巨大術(shù)中不得不應(yīng)用針刺抽取腫物內(nèi)容物以縮小腫物，增高了臨床分期。因而少女出現(xiàn)腹脹、腹痛及腹圍增加等不典型癥狀時(shí)，應(yīng)積極應(yīng)用體格檢查及輔助檢查以盡可能早期診斷。

少女子宮內(nèi)膜癌極其罕見(jiàn)，僅見(jiàn)個(gè)別病例報(bào)道[1-2]，多數(shù)少女不正常陰道出血均按青春期功血治療，通常不行陰道檢查或子宮內(nèi)膜活檢，輔助檢查亦缺乏特異性表現(xiàn)，因而很難早期發(fā)現(xiàn)。本組1例Ⅳ期子宮內(nèi)膜癌患者已有6年月經(jīng)紊亂病史，并一直按功血保守治療。對(duì)于經(jīng)保守治療效果不滿意的青春期功血患者，應(yīng)警惕子宮內(nèi)膜癌的可能，必要時(shí)予以子宮內(nèi)膜活檢，以便早期診斷。多囊卵巢綜合征反復(fù)陰道不規(guī)則出血且超聲提示子宮內(nèi)膜增厚者，也應(yīng)警惕子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。

3.2 治療與預(yù)后 青春期是女性身體生長(zhǎng)、生殖分泌系統(tǒng)發(fā)育成熟以及第二性征形成的重要階段,生殖道惡性腫瘤治療方案的選擇既要考慮到治療的徹底性同時(shí)也要盡量保留卵巢功能和生育功能，提高患者的生存質(zhì)量。卵巢生殖細(xì)胞腫瘤具有高度化療敏感性,即使是晚期腫瘤也能獲得較好的生存預(yù)后,所以對(duì)所有臨床期別的生殖細(xì)胞惡性腫瘤,標(biāo)準(zhǔn)的治療方案是保守性手術(shù)輔以術(shù)后BVP或BEP方案化療。Lee等[3]報(bào)道134例卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤經(jīng)保守手術(shù)及術(shù)后BEP為主的化療，5年生存率達(dá)96.7%，22例妊娠，17例正常分娩，5例流產(chǎn)。Nishio等[4]的研究亦得到了相似的結(jié)論。本組20例惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者均接受了保留生育功能手術(shù)及BEP或BVP輔助化療，獲得較好的生存預(yù)后。其中6例因急癥手術(shù)未行冰凍病理檢查，僅行患側(cè)附件切除甚至腫物剔除，術(shù)后拒絕再次分期手術(shù)故予以化療，除1例失訪外，均無(wú)瘤存活?；熆煞褡鳛樘娲鷲盒陨臣?xì)胞腫瘤二次分期手術(shù)的另一個(gè)選擇，尚需更多病例證實(shí)。

青春期女性生殖道惡性腫瘤發(fā)生率低，但對(duì)于出現(xiàn)腹脹、不規(guī)則陰道出血患者應(yīng)及時(shí)行影像學(xué)檢查，必要時(shí)活檢。隨著化療的進(jìn)展，青春期患者預(yù)后得到顯著改善。早期上皮性腫瘤保留生育功能、Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌保留卵巢功能的治療效果尚需多中心、大樣本對(duì)照研究的進(jìn)一步證實(shí)。

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[2] 邢榮格,郭效忠,高遠(yuǎn)，等.青春期子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌1例[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2007，23(5):634-635.

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