高 莉顏 華

準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（Lasek）適于矯正角膜偏薄，瞼裂較小，曲率（k）值偏高的中低度近視患者，但對于合并有散光者矯正并不十分精確。手術(shù)過程中眼位的改變等影響了散光矯正的準確性[1]。本研究應用波前引導聯(lián)合虹膜識別矯正中低度近視散光，并將結(jié)果與普通Lasek進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年2月—2009年2月在天津醫(yī)科大學總醫(yī)院準分子激光治療中心接受波前引導聯(lián)合虹膜識別的Lasek患者35例作為治療組，年齡18～45歲。普通Lasek治療的患者38例作為對照組，年齡18～48歲。2組性別、年齡、平均球鏡和平均柱鏡比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），具有可比性，見表 1。

表1 2組一般資料比較

1.2 術(shù)前檢查 包括裸眼視力、最佳矯正視力、裂隙燈下顯微鏡、直接及間接檢影鏡、非接觸式眼壓計、屈光度數(shù)、超聲角膜厚度測量和角膜地形圖，Wavescan波前像差檢查并排除有手術(shù)禁忌證患者。

1.3 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一醫(yī)師完成，均采用美國VISX S4 IR準分子激光治療儀。常規(guī)術(shù)前準備后，用新鮮配制的20%乙醇浸泡角膜上皮10～20 s（時間盡量短）后，分離制作角膜上皮瓣，對治療組選擇個體化治療程序進行虹膜識別定位，再行激光切削，對照組不需虹膜識別，切削后將上皮瓣復位并佩戴軟性角膜接觸鏡。

1.4 術(shù)后用藥及隨訪 術(shù)后立即給予抗生素眼藥水左氧氟沙星及非甾體類抗炎眼藥水雙氯芬酸鈉點眼，每日4次。3～5 d后取出角膜接觸鏡。之后改滴0.1%低效糖皮質(zhì)激素眼藥水氟米龍每日4次，逐月遞減。術(shù)后隨訪6個月，期間觀察裸眼視力、屈光度數(shù)、角膜情況和總高階像差。

1.5 統(tǒng)計學分析 所有資料用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療組眼球旋轉(zhuǎn)情況 治療組患者術(shù)前在暗室中于坐位行虹膜識別，手術(shù)中平臥于手術(shù)床上，虹膜識別調(diào)整后，所有眼均發(fā)生了眼球旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)方向以外旋為主。旋轉(zhuǎn)平均偏移角度為（3.12±1.12）°。檢測出瞳孔中心總體偏移量x軸方向（0.23±0.18）μm，Y 軸方向（0.18±0.13）μm。對照組由于術(shù)前不需行虹膜識別儀的檢查，術(shù)中不進行虹膜定位，故無法觀察此數(shù)據(jù)。

2.2 視力、屈光度和波陣面像差 2組術(shù)后6個月裸眼視力均達到或超過1．0。2組平均球鏡比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。治療組的平均柱鏡低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0．05）。術(shù)后6個月，治療組總高階像差值較術(shù)前增加幅度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），見表2。

表2 2組視力、屈光度及波陣面像差比較 （±s）

表2 2組視力、屈光度及波陣面像差比較 （±s）

觹P ＜ 0．05

治療組對照組t 14±3 44±10 16.820*35 38-0.41±0.17-0.43±0.18 0.488-0.28±0.08-0.58±0.11 3.639*

3 討論

Lasek手術(shù)對于屈光度數(shù)不高、角膜偏薄的患者，既解決了厚度問題，同時避免了lasek手術(shù)使用板層刀機械性切割角膜所引起的術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，提高了手術(shù)的安全性。lasek術(shù)后短期內(nèi)角膜上皮愈合和修復得不夠光滑以及少量膠原增殖導致角膜不規(guī)則，會影響術(shù)后屈光度和波前像差的檢查結(jié)果。術(shù)后6個月角膜上皮完全修復完畢，形成完整的角膜組織，各項檢查結(jié)果也基本穩(wěn)定。故本研究均采用術(shù)后6個月的觀察結(jié)果。2組屈光手術(shù)術(shù)后6個月所有患者的裸眼視力均達到術(shù)前最佳矯正視力，說明該術(shù)式治療近視散光安全有效。如何提高術(shù)后的視覺質(zhì)量是當今屈光手術(shù)的發(fā)展趨勢，而波陣面像差是評價屈光手術(shù)后視覺質(zhì)量的一個重要指標，盡量減少術(shù)源性高階像差是獲得高質(zhì)量的視覺效果的前提。2組切削方式術(shù)后6個月的總高階像差均有所增加，這是由于手術(shù)本身和術(shù)后切口愈合等生物反應等造成的高階像差無法精確解決。但治療組的增加幅度遠遠低于對照組，這說明波前像差引導的個體化切削可以減少術(shù)后像差的增加。虹膜識別技術(shù)是利用Wavescan波前像差儀采集的虹膜紋理數(shù)據(jù)加以數(shù)字處理，檢測出眼球的旋轉(zhuǎn)角度和瞳孔移位量，在激光切削過程中加以補償，調(diào)整，從而使手術(shù)的準確性大大提高。手術(shù)中由于體位的改變會發(fā)生眼球的旋轉(zhuǎn)，較小度數(shù)的眼球旋轉(zhuǎn)可能不會明顯影響術(shù)后效果，但超過2°的旋轉(zhuǎn)會誘發(fā)明顯的術(shù)后像差[2]。超過4°的旋轉(zhuǎn)可能導致部分散光無法精確矯正[3]。同時手術(shù)中光線的改變會誘發(fā)瞳孔直徑的改變，角膜屈光手術(shù)主要以瞳孔中心作為激光切削的對準點，不斷自動調(diào)整準分子激光的發(fā)射角度，使角膜定位達到最大精確度，從而提供更加精確的切削平面。治療組所有眼別均發(fā)生了眼球旋轉(zhuǎn)及瞳孔中心的位移。通過虹膜識別技術(shù)，在術(shù)中最大限度地修正了切削位置的偏差，這與李海燕等[4]的檢測結(jié)果大致相同。如果不加以調(diào)整，補償，會發(fā)生偏心切削，誘發(fā)新的散光發(fā)生。本研究治療組術(shù)后6個月殘留散光低于對照組，說明虹膜識別引導的個體化lasek對于矯正散光有較好的準確性。

本研究對波前引導聯(lián)合虹膜識別的lasek治療中低度近視散光進行了一系列的臨床療效觀察，效果滿意。但對于高度近視散光合并角膜偏薄的患者，有必要尋求非角膜屈光手術(shù)來矯正。虹膜識別技術(shù)的應用還未實現(xiàn)術(shù)中實時跟蹤，術(shù)后高階像差的產(chǎn)生無法精確解決，故無法達到完美的手術(shù)效果。這些還有待于進一步深入研究。

[1] Sugar A，Rapuano CJ,Culbertson WW.Laser in situ keratomileusis for myopia and astigmatism;safety and efficacy[J].Ophthalmogy,2002,109(1):175-187.

[2] Ciccio AE,Durrie DS,Stahl JE,et al.Ocular cyclotorsion during customized laser ablation[J].J Refract Surg,2005,21(6):S772-S774.

[3] Swami AU,Steinert RF,Osborne WE,et al.Rotational mal-position during laser in situ keratomileusis[J].Am J Ophthalmol,2002,133(4)，561-562.

[4] 李海燕，孫同，譚勇.角膜屈光手術(shù)中眼球旋轉(zhuǎn)和瞳孔中心移位的測量[J].眼科新進展，2007，27（11）：836-838.