楊 楠 鄧節(jié)剛 王 靜

川崎病（Kawasaki disease，KD）是全身性血管炎，主要累及中小動脈，特別是冠狀動脈（冠脈），部分患兒形成冠狀動脈瘤,嚴(yán)重的可發(fā)生冠脈狹窄或血栓從而導(dǎo)致心肌梗死。本病的發(fā)病率目前有不斷上升的趨勢，已成為兒童獲得性心血管疾病中的主要疾病之一。KD缺乏特異性診斷指標(biāo),尤其是6個月以下嬰兒的臨床癥狀不典型，診斷較為困難，冠脈損傷發(fā)生率高。本研究對我院2003年1月—2007年12月收治的50例6個月以下KD患兒進(jìn)行回顧性分析,旨在提高對嬰兒KD的認(rèn)識和早期診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組KD患兒50例，<2月齡1例，3月齡8例，4月齡17例，5月齡16例，6月齡8例。其中男27例，女23例。按照第三屆國際川崎病會議修正的川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]以及非典型川崎?。╥ncompleted Kawasaki disease，IKD）診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，排除嬰兒期其他發(fā)熱、出疹性疾病等，將患兒分為典型KD組（32例）和IKD組（18例）。冠脈病變診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）冠脈內(nèi)膜回聲增強。（2）冠脈擴(kuò)張。冠脈內(nèi)徑值為左主冠脈≥2.5 mm、右冠脈≥2.0 mm、左前降支≥2.3 mm，冠脈內(nèi)徑/主動脈根部內(nèi)徑＞0.3。并按此標(biāo)準(zhǔn)將所有患兒分為冠脈擴(kuò)張組（19例）和無冠脈擴(kuò)張組（31例）。

1.2 方法 實驗室檢查：每例患者檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）及血常規(guī)。入院次日取靜脈血測定肝功能等生化指標(biāo)及病原學(xué)檢查。每例患者常規(guī)行二維超聲心動圖、心電圖、胸部X線片及腹部B超等檢查。治療方法：確診后即給予丙種球蛋白1 g/（kg·d）用2 d，阿司匹林30～50 mg/（kg·d）每8 h 1次。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.5進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用百分率表示、行χ2檢驗，計量資料行t檢驗，選出有統(tǒng)計學(xué)意義的變量,再進(jìn)行Pearson相關(guān)分析和Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 典型KD組與IKD組的比較 IKD組確診時間延長，冠脈擴(kuò)張人數(shù)增多，CRP低于典型KD組，IKD組出現(xiàn)皮疹、指趾端硬腫/脫皮比例較小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），見表1。

表1 典型KD組與IKD組臨床及實驗室結(jié)果比較

2.2 冠脈擴(kuò)張組與無冠脈擴(kuò)張組的比較 冠脈擴(kuò)張組CRP低于無冠脈擴(kuò)張組，確診時間較無冠脈擴(kuò)張組延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 KD的診斷指標(biāo)分析 KD確診時間與CRP具有相關(guān)性（r＝ -0．387，P ＜ 0．01），影響 KD 診斷的指標(biāo)有 CRP 及冠脈病變，見表3。

2.4 并發(fā)癥 有心血管損傷的患者共27例，包括左、右冠脈擴(kuò)張各4例，雙側(cè)冠脈擴(kuò)張11例，其中2例呈瘤樣擴(kuò)張；左房擴(kuò)大4例，左房室擴(kuò)大1例；心包積液7例，二尖瓣中度返流1例。心電圖異常11例，急性心肌炎伴室性、房性心動過速各1例，均于急性期恢復(fù)正常。尿常規(guī)白細(xì)胞增多25例，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）升高 8例、γ-谷氨酸轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）升高24例。1例患者抽搐、昏迷，腦脊液正常。

2.5 病原分析 所有患者血培養(yǎng)均陰性。12例病毒陽性，其中3例便輪狀病毒陽性，呼吸道病毒分離腺病毒和合胞病毒陽性各1例，血清柯薩奇病毒陽性3例，EB病毒陽性2例，支原體和巨細(xì)胞病毒陽性者各1例。末梢血常規(guī)中有異常淋巴細(xì)胞的患者33例，其中3例不符合傳染性單核細(xì)胞增多癥，余淋能上能下細(xì)胞均正常。

2.6 治療轉(zhuǎn)歸 48例用藥后24～48 h退熱。1例于48 h后體溫略降，但仍波動于38．5℃左右，持續(xù)2 d后予地塞米松降至正常。1例確診后拒絕使用丙種球蛋白，僅用阿司匹林治療，1 d后自動出院。

表2 冠脈擴(kuò)張組與無冠脈擴(kuò)張組相關(guān)指標(biāo)比較 （s）

表2 冠脈擴(kuò)張組與無冠脈擴(kuò)張組相關(guān)指標(biāo)比較 （s）

WBC：白細(xì)胞；HB：血紅蛋白；觹P ＜ 0．05

組別 n冠脈擴(kuò)張組無冠脈擴(kuò)張組t 19 31年齡（月）4.37±1.21 3.93±1.15 0.62確診時間（d）7.37±3.74 5.19±1.40 2.23*WBC(×109/L)19.13±7.57 18.76±5.74 0.60中性粒細(xì)胞0.61±0.10 0.62±0.16 0.37血小板(×109/L)390.67±130.52 320.73±140.54 0.59組別 n冠脈擴(kuò)張組無冠脈擴(kuò)張組t 19 31 HB(g/L)90.94±10.24 100.76±10.14 0.97 CRP(mg/L)140.90±71.77 163.84±60.88 2.41*總蛋白(g/L)6.13±0.75 5.94±0.47 0.45白蛋白(g/L)3.51±0.39 3.50±0.37 0.63

表3 影響KD診斷的Logistic回歸分析

3 討論

KD在嬰兒和兒童均可發(fā)病，多數(shù)患者發(fā)病于5歲以內(nèi)，好發(fā)于6～18個月。6個月以下的小嬰兒發(fā)病率較低，但I(xiàn)KD病例數(shù)較多。本組50例患者中18例為IKD，構(gòu)成比與文獻(xiàn)報道相似[3]。IKD組患者臨床診斷6項指標(biāo)中，除發(fā)熱外,作為診斷依據(jù)的皮疹、指趾端硬腫/脫皮、唇紅皸裂、球結(jié)膜充血、淋巴結(jié)腫大的發(fā)生率均低于KD組,淋巴結(jié)腫大的發(fā)生率最低。肛周脫屑/卡痕紅腫是另一項重要的輔助診斷依據(jù)，IKD組雖較KD組發(fā)生率高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。皮疹多在疾病早期發(fā)生且持續(xù)時間短，指趾端硬腫/脫皮于病程第8～14天高發(fā)，提示醫(yī)生在臨床工作中應(yīng)仔細(xì)查體，詳細(xì)詢問病史，不能輕易過早放棄診斷。嬰兒IKD發(fā)病率增高，不利于及時診斷和治療，可能原因有：（1）來自母體的抗體中和了超抗原。（2）頻繁活躍的免疫活動產(chǎn)生的抗體有交叉反應(yīng)。（3）該年齡組患者的免疫特點決定了產(chǎn)生的血管炎相對弱。IKD組比KD組的確診時間延長，與臨床表現(xiàn)不典型、診斷指標(biāo)陽性率低有關(guān)[4]。

本研究50例患者中有19例患者冠脈擴(kuò)張。IKD組冠脈擴(kuò)張率較KD組顯著增多，原因為：（1）年齡小于1歲是冠脈損傷的危險因素之一。（2）確診時間長，導(dǎo)致治療的延遲，冠脈擴(kuò)張人數(shù)增多[5]。本資料中冠脈擴(kuò)張組患者確診時間較無冠脈擴(kuò)張組延長也是原因之一。本組資料中心血管系統(tǒng)的損傷不僅存在于冠狀動脈，心肌、心內(nèi)膜、心包損傷也存在，共27例有心血管損傷，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道相符[4]，較其他年齡組患者的心血管損傷發(fā)生率明顯增高，可以認(rèn)為嬰兒KD的病情多屬重癥。

KD是兒童時期的全身性血管炎性疾病，急性期CRP明顯升高。本研究中KD組與IKD組患者的平均CRP血清濃度都顯著升高，而IKD組患者CRP升高的程度無KD組患者明顯，原因不明，程顯芬等[6]有類似的研究結(jié)果。由于本組19例冠脈損傷患者中11例為IKD患者，因此冠脈擴(kuò)張組患者CRP濃度比無冠脈擴(kuò)張組低。這一結(jié)果更說明了嬰兒IKD診斷存在困難。

本組33例患者末梢血中存在異常淋巴細(xì)胞，說明KD的發(fā)病與病毒感染有一定的關(guān)系。患者血清CRP水平與確診時間呈負(fù)相關(guān)，證實了CRP在KD診斷中的重要性。Logistic回歸結(jié)果顯示CRP及冠脈病變是影響KD確診的因素。

總之，6個月以下嬰兒的KD在診斷中存在著困難。由于非典型病例明顯增多，診斷的延遲使得冠脈損傷的發(fā)生率增加，為了減少KD的心血管系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥，對可疑病例全面綜合分析，特別是超聲心動圖的檢測在早期診斷中十分重要。

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