劉鵬里 王秉農(nóng)

小切口非乳化白內(nèi)障囊外摘除術(shù)的探討

劉鵬里 王秉農(nóng)

福州市第七醫(yī)院

目的：探討小切口非乳化白內(nèi)障囊外摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的效果。方法：對136例(162眼)白內(nèi)障患者施行小切口非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘出人工晶狀體植入手術(shù)。結(jié)果：術(shù)后最佳矯正視力≥1.O者21眼(12．9％)，≥0.5者117眼(72．3％)。術(shù)后散光輕，傷口愈合快，并發(fā)癥少。結(jié)論：該術(shù)式具有切口小、愈合快、術(shù)后散光小、視力恢復(fù)快及操作簡單、無需特殊設(shè)備之優(yōu)點(diǎn)。

白內(nèi)障 手術(shù)

現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除并人工晶體植入術(shù)已廣泛開展，傳統(tǒng)大切口術(shù)后散光重、并發(fā)癥多而影響術(shù)后恢復(fù)。我院自2003年6月開始采用小切口非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘出人工晶狀體植入術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

136例(162眼)。男51例(72眼)，女85例(90眼)。年齡36~84歲，平均63.9歲。老年性白內(nèi)障112例(132眼)，并發(fā)性白內(nèi)障16例(20眼)，外傷性白內(nèi)障5例(5眼)，先天性白內(nèi)障3例(4眼)。術(shù)前視力：光感者—0.04者109眼(67.72％)，0.05-0.2者42眼(26.04％)，0.3者10眼(6.24％)。核硬度Ⅱ～V級，術(shù)前常規(guī)行角膜曲率及眼A／B超檢查，使用SPK-Ⅱ公式計(jì)算所需人工晶狀體度數(shù)。術(shù)前檢查光定位、紅綠色覺檢查。隨訪6~12月，平均8月。

1.2 手術(shù)方法

球后麻醉，做上方穹隆為基底的結(jié)膜瓣，以12點(diǎn)為中心做6 mm直線半層鞏膜垂直切口，中央距角膜緣1.5~2.0 mm，制作鞏膜隧道向內(nèi)超過角膜緣血管弓進(jìn)入透明角膜內(nèi)1.5mm，穿刺進(jìn)入前房，注入黏彈劑，行直徑約5 mm的連續(xù)環(huán)形撕囊或開罐式截囊，擴(kuò)大內(nèi)切口至7～8 mm，水分離，將晶體核旋入前房，注水圈套伸入核下方，娩出晶體核，注吸皮質(zhì)，前房及囊袋內(nèi)注滿黏彈劑。人工晶體植入囊袋內(nèi)，置換黏彈劑，切口可不縫合或縫1~2針。結(jié)膜瓣燒灼粘合。結(jié)膜瓣下注射慶大霉素2萬IU和地塞米松2.5 mg，使球結(jié)膜自然復(fù)位并覆蓋切口。術(shù)后行抗炎防感染處理。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力

術(shù)后最佳矯正視力≥1.0者21眼(12.9％)，≥0.5者117眼(72.3％)，≥0.3者149眼(92.32％)，≥0.05者157眼(96.94％)，<0.05者5眼(3.06％)。

2.2 術(shù)中并發(fā)癥

(1) 上方虹膜損傷4眼（2.4%），為內(nèi)切口過早進(jìn)入前房，虹膜反復(fù)脫出造成虹膜少量脫出，經(jīng)處理完全恢復(fù)，切口縫合l~2針。(2)術(shù)中后囊破裂9眼（5.56%），伴玻璃體脫出7眼，均發(fā)生在注吸時(shí)。(3)手術(shù)切口角膜后彈力層輕微脫離3眼(2.05％)，由于脫離輕微，未做處理。(4)前房出血5眼（0.31％），對操作無影響，術(shù)后給予靜臥以及口服云南白藥膠囊處理，術(shù)后1-2天完全吸收。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

(1)角膜內(nèi)皮輕微水腫12眼(7.40％)，主要發(fā)生于內(nèi)切口周圍，這是由于機(jī)械損傷所致，一般于術(shù)后3d即消除。(2)瞳孔輕度變形9眼(5.56％)，對視力影響不大，未做特殊處理。(3)后囊混濁7眼(4.32％)，其中4眼給予YAG激光切開后囊，視力恢復(fù)。(4)術(shù)后眼壓—過性增高4眼(2.1％)，甘露醇降壓對癥治療，2~3天內(nèi)恢復(fù)正常。(5)術(shù)后遲發(fā)性葡萄膜炎1眼(0.62％)，給予結(jié)膜下注射慶大霉素2萬U、地塞米松2.5mg每日1次、共3次，聯(lián)合妥布霉索地塞米松滴眼液、以及復(fù)方托品酰胺滴眼液治療。

3 討論

白內(nèi)障摘除并人工晶體植入術(shù)后，手術(shù)源性散光是影響術(shù)后恢復(fù)的主要因素[1]。白內(nèi)障手術(shù)中，切口是引起角膜散光變化的主要因素，包括切口的長度、位置、形狀、以及切口距角膜緣的距離和切口的閉合方式等均可影響術(shù)后角膜的散光[2]。散光其形成與切口大小、位置、方式、縫合的種類和方式有關(guān)[3]。而角膜散光和切口的長度成正比[4]。切口越大、越靠近角膜術(shù)后散光越大，縫合愈多愈緊散光愈大[5]。鞏膜隧道小切口能減少術(shù)后散光就是盡可能保持角膜緣的生理結(jié)構(gòu)并減少縫合。據(jù)統(tǒng)計(jì)該方法與超聲乳化手術(shù)在術(shù)后視力、術(shù)后散光和其他并發(fā)癥方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)具有切口小、恢復(fù)快、術(shù)后散光少等優(yōu)點(diǎn)[6]。隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)，其結(jié)果與國內(nèi)外報(bào)道的超聲乳化術(shù)結(jié)果相近，明顯高于現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除術(shù)[7]。小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)相對于白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，除晶體核摘除的方式不同外，其余步驟基本相同，具有切口小，恢復(fù)快，創(chuàng)傷小，術(shù)后視力好等優(yōu)點(diǎn)[8]，在技術(shù)上仍屬于囊外摘除術(shù)，且不需貴重設(shè)備，更為經(jīng)濟(jì)實(shí)用，因此在基層備受青睞。

筆者體會有以下操作要點(diǎn)： ①隧道切口是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，外切口要整齊，隧道長度應(yīng)以3 mm為宜，要形成內(nèi)長外短的梯形，有利于核的娩出。不能片面追求切口最小化，對v級核若娩出困難可稍擴(kuò)大內(nèi)外口或劈核后分塊清除以盡量減少對角膜內(nèi)皮及晶體囊膜的損傷，這是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。事實(shí)上，因隧道切口過短和偏窄，術(shù)中導(dǎo)致4例虹膜脫出并出血，9例晶體后囊破裂被迫采取縫線固定，術(shù)后角膜水腫也特別明顯，視力不夠理想。內(nèi)切口具有自閉能力，外口是否縫合應(yīng)視其寬度及是否漏水決定，一般最多縫2針，以保證眼球受壓迫而安全、不漏水。②娩核前要做好充分的水分離和水分層，要以黏彈劑保護(hù)角膜內(nèi)皮并充分形成核后囊的間隙，防止圈套器劃破后囊。③注吸時(shí)應(yīng)調(diào)節(jié)好平衡液的滴速，避免前房壓力過大或過小，導(dǎo)致后囊破裂或內(nèi)皮損傷。

該術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式相比，其切口的大小、位置、形狀、結(jié)構(gòu)均發(fā)生了本質(zhì)的變化，對Ⅳ級以上的硬核白內(nèi)障較超聲乳化手術(shù)更安全，加之投資少、技術(shù)易掌握，在臨床上有重要的應(yīng)用價(jià)值。

[1] 劉奕志,李紹珍.人工晶體手術(shù)源性角膜散光的術(shù)中控制[J].中華眼科雜志,1993,29(6):323-325.

[2] 趙廣華,何洪林,蔡國靈,等.切口囊代內(nèi)手法劈核術(shù)用于硬核白內(nèi)障的臨床觀察[J].中國實(shí)用眼科雜志,2005,23(1):50-51．

[3] 丁功奎,鄭芳,向輝,等.非超聲乳化小切口白內(nèi)障人工晶體植入[J].眼傷職業(yè)眼病雜志,2006,28(3):200-202.

[4] 黃佳美,周渡.人工晶體植入術(shù)后散光的控制[J].國外醫(yī)學(xué)眼科學(xué)分冊,2001,25(1):13-15.

[5] 惠延年.眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:256-257.

[6] 吳仲新.適于基層醫(yī)院的小切口白內(nèi)障囊外摘除人工晶體植入術(shù)[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,1992,21(6):614.

[7] 徐慶齋,劉濤.小切日非超聲乳化人工晶體植入臨床研究[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2002,24(2):168-169.

[8] 姚克,姜節(jié)凱,杜新華,等.小切口手法切核白內(nèi)障囊外摘除及人工晶體植入術(shù)[J].中華眼科雜志,1994,30(2):164-166．