骨骼化斷流加壁內(nèi)斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥出血

倪家連，劉曉明，陳 中，劉魯岳，鄭寶珍，高 林，張建平

肝原性門靜脈高壓癥是個(gè)非常復(fù)雜的臨床綜合病癥。出血、肝癌和肝功能衰竭是該綜合征病死的三大原因。斷流和分流術(shù)是外科治療該綜合征出血的主要手段。斷流手術(shù)的要義是徹底。對斷流手術(shù)后患者實(shí)施肝移植的實(shí)踐使筆者認(rèn)識(shí)到，門靜脈高壓癥狀態(tài)下，門靜脈系統(tǒng)處在瘀血、水腫的環(huán)境，應(yīng)該稱之為“漬澇”，可謂“江河橫溢”。在這樣的狀態(tài)下，在行徹底的斷流手術(shù)后，組織粘連再生，都有可能形成血管的再通，并溝通門體靜脈循環(huán)之間的聯(lián)系，形成再出血的組織基礎(chǔ)。外科治療的目的“就是減緩血管再生的速度并阻止大的血管再生”。為此，筆者在前期工作的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)了“骨骼化斷流加壁內(nèi)斷流”術(shù)式，現(xiàn)就其療效分析報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料 本組67例，男45例，女22例；年齡18～69歲，平均44歲。其中16例為在外院已行斷流手術(shù)后再出血患者。主要臨床表現(xiàn)，黑便為主，嘔血者次之。除2例內(nèi)科無法控制的大嘔血急診手術(shù)外，余均為保守治療出血停止2～4周后，擇期手術(shù)。術(shù)前經(jīng)胃鏡檢查或食管鋇餐檢查確定食管靜脈曲張的程度，輕度7例，中度29例，重度31例。肝功能Child-pugh分級(jí)，A 級(jí)23例，B級(jí)35例，C級(jí)9例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)要點(diǎn)：①原位脾切除，即實(shí)施脾切除時(shí)靠近脾門解剖并結(jié)扎脾動(dòng)、靜脈，切斷并結(jié)扎脾周韌帶，直至將脾臟完全游離切除之；自脾靜脈末端置入帶側(cè)孔的硅膠導(dǎo)管，固定后引出體外，以備抗凝；②徹底切斷胃小彎側(cè)的胃左動(dòng)脈，冠狀靜脈的胃支、食管支及高位食管支，使胃左動(dòng)脈平面以上大、小彎至食管下段6～8 cm范圍的胃和食管骨骼化（第一次骨骼化）；同時(shí)切除肝胃韌帶上部、近半胃和食管下段周圍的疏松組織（包括左右膈下動(dòng)靜脈）予以縫扎，使之再次“骨骼化”；③環(huán)賁門漿肌層做深層間斷縫扎黏膜下血管，以胃管為標(biāo)志，每針重疊1/2；④其它操作同原方法[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，顯著性分析采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

67例中，即時(shí)止血率100%，無手術(shù)致死患者。在外院已行斷流的16例中術(shù)中發(fā)現(xiàn)有14例胃左動(dòng)脈未予切斷。術(shù)后并發(fā)胸腔積液7例，左膈下積液3例，肺部感染5例，均經(jīng)相應(yīng)治療后痊愈出院。

隨訪全部患者，隨訪時(shí)間3個(gè)月至5年。中位隨訪時(shí)間21個(gè)月。隨訪期間病死4例，分別于術(shù)后6、13、25、38個(gè)月死于肝功能衰竭。手術(shù)后肝功能恢復(fù)情況見表1，手術(shù)后3個(gè)月，肝臟功能ChildpughA級(jí)降為B級(jí)1例；B級(jí)改善為A級(jí)者11例；C級(jí)改善為B級(jí)1例；術(shù)后6個(gè)月，B級(jí)改善為A級(jí)8例，C級(jí)改善為B級(jí)2例，因肝功能衰竭病死1例。食管靜脈曲張者，術(shù)后3個(gè)月，輕度7例中3例消失；中度29例中改善為輕度13例占44.83%，重度31例中改善為中度14例占45.16%；術(shù)后6個(gè)月，輕度食管靜脈曲張者全部消失；中度者又有12例改善為輕度（總改善率86.21%）；重度者又有13例改善為中度（總改善率87.01%，27/31）。

表1 手術(shù)前后肝臟功能情況

3 討 論

3.1 應(yīng)用此術(shù)式的背景 ①對門靜脈高壓癥的再認(rèn)識(shí)：門靜脈高壓癥是非常復(fù)雜的臨床綜合征，它不但具有復(fù)雜的病理生理，而且有著非常復(fù)雜的病理解剖，肝移植的實(shí)踐使人們認(rèn)識(shí)到，一旦新肝植入成功，血流開放，門靜脈壓力可以很快降低到接近正常范圍，淤血腫大的脾臟亦很快就會(huì)縮?。ㄔ跀?shù)小時(shí)至數(shù)天不等），但是，因門靜脈高壓癥而存在的門靜脈側(cè)支的開放不會(huì)立即關(guān)閉[3]；Tipps是治療門靜脈高壓癥出血的有效方法之一，由于其再出血率高，“通暢率低”常被認(rèn)為是再出血的原因，現(xiàn)多被用作肝移植之前的過渡手段，筆者實(shí)踐證明，并非Tipps建立的門靜脈-肝靜脈分流通路阻塞而引起再出血，在這一通路通暢的情況下仍然存在出血，說明門靜脈高壓癥病理生理的復(fù)雜性[3]；②組織病理學(xué)告訴人們這樣的事實(shí)，組織連續(xù)性中斷或缺損后，機(jī)體會(huì)通過組織的再生來修復(fù)，肝移植的實(shí)踐和再出血患者的手術(shù)治療，使筆者有機(jī)會(huì)再次進(jìn)入腹腔，對上述病理現(xiàn)象進(jìn)行再認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)任何一種斷流手術(shù)后都會(huì)形成新的粘連，有粘連就有組織和血管的再生和再通，并在一定的時(shí)間后可能引起再次出血，特別是在門靜脈高壓癥的病理生理環(huán)境下，處在門靜脈系的腹腔臟器尤其是消化系統(tǒng)這片“濕地”可謂嚴(yán)重“漬澇”，“江河橫溢”。

3.2 “堵截”與“疏導(dǎo)” 在肝原性門靜脈高壓的病理生理和病理解剖條件下，一是“堵截”，二是“疏導(dǎo)”。

堵截，就是對出血部位進(jìn)行徹底的斷流。斷流手術(shù)的要義是徹底，其徹底性是針對出血側(cè)支而言。通過第一次骨骼化使近段胃和食管下段徹底無血管化，加做的環(huán)賁門黏膜下血管縫扎使食管失去與門靜脈的血流聯(lián)系達(dá)到徹底斷流的第一步；第二步，切除小網(wǎng)膜（肝胃韌帶）上部即切除了胃左動(dòng)脈和胃左靜脈（冠狀靜脈），并縫扎近段胃和食管下段周圍的疏松組織（包括左右膈下動(dòng)靜脈），其目的是使近段胃和食管下段失去再形成較大血管賴以存在的組織基礎(chǔ)；手術(shù)后粘連是不可阻擋的，組織的再生也是不可阻擋的，人們只能使這一過程變緩。

疏導(dǎo)，應(yīng)該說疏導(dǎo)是有限地順其自然的天成。大網(wǎng)膜脾床固定或包腎就是力圖促使建立新的側(cè)支循環(huán)。同時(shí)門靜脈其它側(cè)支循環(huán)也會(huì)在一定條件下開放，達(dá)到疏導(dǎo)的目的，機(jī)體通過自身調(diào)節(jié)，維持門靜脈壓力新的平衡。

3.3 胃左動(dòng)脈的處理 胃是多血供器官，胃左動(dòng)脈提供胃大部血液供應(yīng)，其伴行的冠狀靜脈所接受的血流量亦大，而后者又是門脈高壓癥出血的好發(fā)側(cè)支。本組有16例患者是術(shù)后再發(fā)出血，其中14例胃左動(dòng)脈未切斷結(jié)扎。因此，未予切斷胃左動(dòng)脈應(yīng)視為斷流手術(shù)不徹底，是術(shù)后再出血的主要原因之一。應(yīng)引起重視。

3.4 肝功能的改善 這是患者長期生存的先決條件。本組患者斷流手術(shù)后肝功能的恢復(fù)表明，徹底的斷流手術(shù)后有半數(shù)以上的肝功能B級(jí)的患者可以恢復(fù)到A級(jí)，但肝功能C級(jí)患者肝功能得到改善的很少；而且肝功能的恢復(fù)過程是緩慢的。

本文結(jié)果證明，骨骼化斷流手術(shù)的理論是科學(xué)的，操作是安全的，效果是可靠的。

[1]倪家連，劉曉明，高 林，等.賁門及近端胃壁內(nèi)外雙重?cái)嗔餍g(shù)治療門靜脈高壓癥出血[J].中華普通外科雜志，1999，14(1):44-45.

[2]陳規(guī)劃，易述紅.門靜脈高壓癥實(shí)行肝移植治療的相關(guān)問題.國際外科學(xué)雜志，2008，35（7）：436-439.

[3]高 林，倪家連，劉曉明，等.斷流或分流術(shù)后終末期肝硬變患者肝移植的體會(huì). 實(shí)用醫(yī)藥雜志，2010，27（3）210-212.