李曉光

（河南宏力醫(yī)院影像科，河南長垣 453400）

胰島素瘤主要由分泌胰島素的B細胞組成，臨床上較少見，常常被誤診。筆者對6例已確診為胰島素瘤患者的MSCT診治進行回顧性分析，分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2009年8月收集我院經手術病理確診的6例功能性胰島細胞瘤患者的完整MSCT檢查資料，均行平掃加增強掃描。男4例，女2例；年齡21～58歲，平均48.5歲；病程最長12年，最短5個月。臨床表現均有較典型的Whipple三聯(lián)征。6例患者全部行手術治療，病理證實為胰島細胞瘤5例，胃泌素瘤1例。腫塊局部切除4例，胰體尾切除1例，胰體尾并脾切除1例。

1.2 檢查方法

應用Philips Brilliance 16排螺旋CT，先行平掃，范圍包括膈頂部至十二指腸水平部，即行三期薄層增強，用非離子型造影劑碘普羅胺100 ml，以雙筒高壓注射器由上肢靜脈注入，流速 3.0 ml/s，注射開始（30±5） s后行動脈期掃描，胰腺期延遲（45±5） s，門脈期延遲（70±5） s，每一期掃描均一次閉氣完成。

2 結果

本組6例胰島素瘤共7個病灶，CT明確5例5個病灶，漏診1個病灶，誤診1例，檢出率為87%（6/7）。腫瘤位于胰頭部4例，位于胰體尾部2例。位于胰頭部者較小，瘤徑10～20 mm；位于胰體尾部者最大徑35 mm，平均18 mm，平掃5例均呈等密度，1例胰體部可見局限性不規(guī)則鈣化點。檢出的6個病灶在動脈期均呈高密度，漏診1個病灶在增強各期均呈等密度，回顧性分析也無法辨認；胰腺期4例呈高密度，門脈期全部呈等密度表現（圖1、2）。誤診1例，其平掃局部可見斑點狀高密度鈣化，動脈期鄰近區(qū)域點狀明顯強化影誤認為是鈣化灶致誤診。誤診1例患者平掃和增強圖像的對比差異見圖 3、4。

3 討論

胰腺是人體同時具有內分泌腺和外分泌腺功能的腺體，其中胰島為內分泌腺，是散在分布于胰腺實質內的許多小的細胞團，根據其功能分為A細胞、B細胞、G細胞、D細胞，其中B細胞主要分泌胰島素，降低血糖。胰島素瘤是胰島B細胞為主的一種少見的神經內分泌腫瘤，根據其臨床表現和病理可將其分為功能性胰島細胞瘤及無功能性胰島細胞瘤，現在已知的功能性胰島細胞瘤至少有十幾種，包括胃泌素瘤、胰島細胞瘤、胰高血糖素瘤、生長抑素瘤及ACTH瘤等。功能性胰島細胞瘤及胃泌素瘤是發(fā)病率最高的腫瘤，可以異位發(fā)生[1]。腫瘤過量釋放胰島素，使血清胰島素和C-肽水平增高，血糖持續(xù)降低。胰島素瘤一般屬于多血供腫瘤，少數為少血供或囊性，手術切除是治療胰島素瘤的唯一有效方法，通過術前的影像學定位，可以避免胰腺的切除范圍盲目擴大，并可縮短手術時間，但由于腫瘤直徑一般較小，因此，準確定位是影像科醫(yī)生的一個難題。

常規(guī)CT胰島素瘤檢出率不高，文獻報道的檢出率為17%～40%[1-2]，遠低于本組MSCT增強掃描的檢出率（87%）。目前由于計算機及CT掃描儀的飛速發(fā)展，尤其是多排螺旋CT的出現，使各向同性的重組技術得以實現，不但在時間分辨率方面大大加快，可以在完全的動脈期一次屏氣完成整個胰腺的掃描，故不會遺漏多血供的病變，而且對以進行多平面的重組，以觀察胰腺的外形，并與高密度的血管影進行鑒別，且完全沒有層間的誤差，這比常規(guī)的CT掃描有了質的的差別，對胰島細胞瘤的診斷有著極為重要的意義。筆者認為，對于胰島素瘤的CT診斷，動脈期價值遠大于胰腺期及門脈期，但胰腺期及門脈期也不可缺少[2]，胰腺期即胰腺實質明顯均勻強化，可以排除胰腺內較小的少血供病灶，門脈期顯示周圍血管清晰，可以明確腫瘤與周圍血管之間的相互關系。

MSCT具有掃描速度快、圖像具有各向同性的特點，依據多血供的胰島細胞瘤在動脈期較正常胰腺強化明顯而形成鮮明對比的原理，本組病例通過高壓注射器快速注射對比劑同時進行薄層掃描，明確定位了5例5個病灶，動脈期均表現為高密度，動脈期病灶CT值120～200 Hu，平均145 Hu；胰腺期4個病灶仍呈高密度，1個病灶已呈等密度改變；門脈期完全呈等密度改變。1例胃泌素瘤平掃表現為胰體部局限性斑點狀鈣化灶，動脈期可見一點狀明顯強化影，但因鈣化灶干擾，未能識別而誤診。

對于本組誤診的1例患者，筆者的教訓是，在發(fā)現異常密度影時，要仔細對比增強前后的形態(tài)及大小變化，逐層對比，必要時通過工作站測量軟件逐層測量以發(fā)現平掃和增強圖像的對比差異。

鑒于MSCT對胰島細胞瘤定位的重要價值，筆者認為采取以下幾點可以提高掃描的質量，有利于胰島細胞瘤的檢出：①空腹4～5 h后服用400～800 ml葡萄糖鹽水，以對比腸管，并預防檢查過程中發(fā)生低血糖昏迷。②利用雙筒高壓注射器注射非離子型對比劑，這樣可以有效避免對比劑誤入血管外，并避免造成患者明顯不適而錯過檢查的關鍵時期[1]。③多數腫瘤的體積較小，掃描后一定要進行圖像拆薄重建，必要時可以按層厚2 mm、層間距1 mm進行重疊重組，并用重組后的圖像進行多平面重建，以顯示周圍血管和腫瘤的相互關系，并避免將軸位血管誤認為腫瘤或得到相反的結果。④掃描時期的掌握要嚴格，MSCT掃描速度快，這與普通CT的延遲時間有所區(qū)別，尤其是動脈期，一般掌握（30±5）s，具體根據患者的體重和臨床表現有所不同，總體上延遲時間較普通CT有所延長。⑤掃描范圍要包括膈頂部至十二指腸，以免遺漏惡性胰島素瘤的轉移征象或異位的胰島素瘤。⑥掃描各期圖像要仔細觀察。這里強調胰腺期是MSCT的快速掃描及熱容量大的綜合能力體現，此期可以明確排除胰腺內少血供的小病灶。

胰島素瘤主要根據臨床表現及實驗室檢查確診，但其為少見病，發(fā)病率低，誤診率高，反復多次低血糖癥狀發(fā)作，對腦細胞可造成不可逆的損害。因此，需對胰島素瘤有進一步的認識，及早提高胰島素瘤的確診率。MSCT等現代影像學檢查可以在術前發(fā)現病變，為手術提供比較明確的方向，及時進行剖腹探查，以免貽誤病情[3-6]。

[1]李傳福,劉松濤,馬祥興,等.螺旋CT雙期增強掃描診斷胰島素瘤(附13例報告)[J].中放射學雜志,1999,33(7):1182.

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[3]魏偉,湯恢煥,霍勝軍,等.胰島素瘤誤診9例分析[J].中國誤診學雜志,2008,8(4):875-876.

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[5]林珊,李坤成,許衛(wèi).胰島素瘤的CT和MRI表現[J].醫(yī)學影像學雜志,2007,17(6):620-621.

[6]成麗娜,段小慧,鐘小梅,等.胰島細胞瘤的影像學表現（附10例分析）[J].影像診斷與介入放射學,2008,17(2):51-52.