秦維超 李雅嫦 陳 娟 王本仁

秦維超,李雅嫦,陳 娟,等

鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,十堰442000

腦鈉肽前體(pro BNP)的裂解產(chǎn)物為N端腦鈉肽(NT-pro BNP),心肌細(xì)胞受牽拉(心腔充盈壓增加)時(shí),pro BNP大量合成和分泌,在分泌過(guò)程中,或進(jìn)入血液時(shí)pro BNP等摩爾分解為具有生物活性的含32個(gè)氨基酸的C端片段(BNP)和76個(gè)氨基酸的N端片段(NT-pro BNP)。具有生物活性的BNP分泌后與在人類(lèi)心肌中廣泛分布的利鈉肽受體A(NPR-A)結(jié)合而激活NPR-A,使循環(huán)中鳥(niǎo)嘌呤一磷酸鹽增多,發(fā)揮利鈉、利尿、對(duì)抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、抗纖維化和抗心室重構(gòu)等效應(yīng),有助于維持心力衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。相對(duì)于BNP,NT-pro BNP在人體的生物半衰期比較長(zhǎng)(1～2h,BNP約為20min),血中濃度也相對(duì)較高(約為BNP的15～20倍),因而成為診斷充血性心衰的敏感而且特異的標(biāo)志物。由于NT-pro BNP清除途徑是通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò),易受腎臟功能的影響,故對(duì)腎功能不全病人用NT-pro BNP診斷心衰時(shí)的臨床價(jià)值受到質(zhì)疑[1,2]。本文旨在評(píng)價(jià)用 NT-pro BNP診斷伴腎功能不全心衰的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象與分組

選取50～70歲伴腎功能不全心衰病人104例,平均年齡63.6±10.2歲,男 58例,女 46例。測(cè)定并計(jì)算肌酐清除率(eGFR),并據(jù)此分為實(shí)驗(yàn)I組(37例,eGFR為60～90ml/min)、實(shí)驗(yàn) II組(34例,eGFR為 30～60ml/min)和實(shí)驗(yàn)III組(33例,eGFR＜30ml/min)。對(duì)照組50例,平均年齡60.20±11.40歲,男 29例,女21例,均無(wú)心衰和腎功能不全。

1.2 臨床診斷

心衰病例根據(jù)《2008年ESC急慢性心力衰竭診斷治療指南》[3]進(jìn)行診斷。

腎功能不全的診斷參照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4],即eGFR50～70 ml/min為腎功能輕微損害;31～50 ml/min為中度損害,30ml/min以下為重度損害。

1.3 檢測(cè)方法

所有研究對(duì)象均測(cè)量體重和體表面積。空腹采取靜脈血5ml,肝素抗凝,分離血漿,檢測(cè)NT-pro BNP、肌酐(Crea)。所有檢測(cè)用Cobas 601生化分析儀(德國(guó),Roche公司)及配套試劑。采用 Cockcroft-Gault公式計(jì)算eGFR=[(140-年齡)×體重×1.73(×0.85,女性)/Crea×72×體表面積]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組NT-pro BNP和腎功能結(jié)果

各組NT-pro BNP、eGFR和Crea檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。相關(guān)分析提示各組血漿NT-pro BNP水平與eGFR呈明顯負(fù)相關(guān),相關(guān)系數(shù)為-0.534(P＜0.01)。

2.2 ROC曲線(xiàn)分析

不同濃度血漿NT-pro BNP診斷伴腎功能不全心衰的準(zhǔn)確性結(jié)果如圖1所示。實(shí)驗(yàn)I組ROC曲線(xiàn)下面積為0.988(95%CI:0.942～1.004);實(shí)驗(yàn)II組ROC曲線(xiàn)下面積為0.948(95%CI:0.902～0.978);實(shí)驗(yàn)III組ROC曲線(xiàn)下面積為0.908(95%CI:0.882～0.944)。

表1 各組NT-pro BNP、eGFR 和Crea檢測(cè)結(jié)果(±s)

表1 各組NT-pro BNP、eGFR 和Crea檢測(cè)結(jié)果(±s)

注:與對(duì)照組比較,1)P＜0.05

指 標(biāo) 對(duì)照組(n=50) 實(shí)驗(yàn)I組(n=37) 實(shí)驗(yàn)II組(n=34) 實(shí)驗(yàn)III組(n=33)NT-pro BNP(pg/ml) 405.54±200.22 580.12±321.231) 1286.54±496.241) 3220.12±2421.251)Crea(umol/ml) 82.44±52.55 85.41±64.52 224.54±196.251) 432.21±301.121)eGFR(ml/min) 64.21±10.52 70.73±12.92 49.14±15.651) 25.42±12.651)

圖1 NT-pro BNP診斷伴腎功能不全心衰的ROC曲線(xiàn)

3 討 論

近年來(lái),NT-pro BNP在各級(jí)腎功能不全及終末期腎衰患者血漿中的變化引起廣泛關(guān)注。Apple等[5]通過(guò)對(duì)399名終末期腎衰病人的研究發(fā)現(xiàn),99%的患者NT-pro BNP水平抬高。Bargnoux等[6]的研究也表明NT-pro BNP是反映慢性腎功能不全病人透析期左室重塑的潛在標(biāo)志物,但其界點(diǎn)需要重新評(píng)估。慢性腎功能不全患者血漿NT-pro BNP異常升高的原因目前尚存在爭(zhēng)議。有人認(rèn)為可能是患者本身存在心功能不全;但也有研究發(fā)現(xiàn),即使在未發(fā)生急性心血管事件和心衰的慢性腎功能不全病人,其血漿NT-pro BNP水平仍較正常范圍高[7]。本文結(jié)果中,NT-pro BNP與eGFR的相關(guān)分析表明,血漿NT-pro BNP水平與eGFR密切相關(guān),相關(guān)系數(shù)為-0.534(P＜0.01),提示腎功能損害,eGFR降低可直接影響NT-pro BNP的清除,致其血漿濃度升高。

ROC曲線(xiàn)是國(guó)際公認(rèn)的用來(lái)比較兩種或兩種以上診斷性試驗(yàn)準(zhǔn)確性的工具,可反映隨診斷界值改變而動(dòng)態(tài)變化的某種診斷方法的敏感性、特異性。通過(guò)計(jì)算ROC曲線(xiàn)下面積,可以評(píng)定該診斷方法的準(zhǔn)確性,ROC曲線(xiàn)下面積越大該試驗(yàn)的準(zhǔn)確性越高。本文結(jié)果表明,NT-pro BNP診斷伴腎功能不全心衰有較高的準(zhǔn)確性,ROC曲線(xiàn)下面積均＞0.9。各組準(zhǔn)確性差異與eGFR有關(guān),說(shuō)明腎功能不全會(huì)影響NT-pro BNP診斷伴腎功能不全心衰的準(zhǔn)確性。對(duì)此,應(yīng)根據(jù)eGFR分層界定NT-pro BNP臨界值,以提高NT-pro BNP在診斷伴腎功能不全心衰時(shí)的準(zhǔn)確性。

1 Bargnoux AS,Klouche K,Fareh J,et al.Prohormone brain natriuretic peptide(pro BNP),BNP and N-terminal-pro BNP circulating levels in chronic hemodialy sis patients.Cor relation with ventricular function,fluid removal and effect of hemodiafiltration.Clin Chem Lab Med,2008,46(2):1 019～1 024.

2 Paniagua R,Amato D,Mujais S,et al.Predictive value of brain natriuretic peptides in patients on peritoneal dialysis:results from the ADEMEX trial.Clin J Am Soc Nephrol,2008,3(2):407～415.

3 ESCguidelinesfor the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure2008,European Heart Journal,2008,29:2 388～2 442.

4 National Kid ney Foundation K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kid ney disease:evaluation,classification,and stratification,2002.

5 Apple FS,Murakami MM,Pearce LA,et al.Multi-biomarker risk stratification of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,high-sensitivity C-reactive protein,and cardiac troponin T and I in end-stage renal disease for all-cause death.Clin Chem,2004,50(4):2 279～2 285.

6 Astor BC,Yi S,Hiremath L,et al.N-terminal prohormone brain natriuretic peptide as a predictor of cardiovascular disease and mortality in black s with hypertensive kidney disease:the African American Study of Kidney Disease and Hypertension(AASK).Circulation,2008,117(3):1 685～1 692.

7 Apple FS,Murakami MM,Pearce LA,et al.Multi-biomarker risk stratification of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,high-sensitivity C-reactive protein,and cardiac troponin T and I in end-stage renal disease for all-cause death.Clin Chem,2004,50(3):2 279～2 285.