任會琴,步金梅,吳劍涓

(天津市環(huán)湖醫(yī)院,天津 300060)

長期以來圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用存在許多不合理現(xiàn)象,為此《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(簡稱《指導(dǎo)原則》)的出臺,給臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供了理論依據(jù)。面對目前諸多的抗菌藥物存在廣泛的耐藥性,2008年衛(wèi)生部辦公廳又專門發(fā)出關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48號),對醫(yī)院各類手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用種類做出了明確規(guī)定,并特別強(qiáng)調(diào)氟喹諾酮類藥物在圍手術(shù)期的使用范圍。因此筆者對本院神經(jīng)外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用做了調(diào)查分析,以期達(dá)到合理應(yīng)用抗菌藥物,減少術(shù)后院內(nèi)感染,延緩細(xì)菌耐藥,減少不良反應(yīng)的發(fā)生,同時降低患者醫(yī)療費(fèi)用的目的。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本院神經(jīng)外科 2008年 2月—4月住院擇期手術(shù)出院患者,共計 142例,其中男性 66例,女性 76例,年齡 6～76歲。1.2 方法 通過回顧性調(diào)查統(tǒng)計方法,采用統(tǒng)一調(diào)查表填寫,內(nèi)容包括①一般情況：病歷號、姓名、性別、年齡、診斷、出入院時間。②手術(shù)情況：手術(shù)路徑、手術(shù)持續(xù)時間、切口情況、傷口愈合等級。③用藥情況：術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物名稱、用法用量和用藥時機(jī);術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物名稱、用法用量及用藥日數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)持續(xù)時間和路徑 手術(shù)≤3h36例,＞3h 106例。手術(shù)路徑：開顱、血管介入和鼻部蝶竇路徑,其中前兩者為Ⅰ類切口,共計 128例,占 90.14%,后者為Ⅱ類切口 14例占 9.86%。全部手術(shù)為甲級愈合。

2.2 抗菌藥物術(shù)前用藥時機(jī)及術(shù)后持續(xù)用藥時間見表1。預(yù)防性抗菌藥物使用 99.29%,全部為靜脈滴注,于術(shù)前 0.5～2h用藥。術(shù)前 0.5h用藥的 105例,其中應(yīng)用萬古霉素(含去甲萬古霉素)共 53例,異帕米星 15例,其余為術(shù)前 2h內(nèi)給藥。

2.3 圍手術(shù)期不同階段抗生素使用的品種及種類見表2和表3。

表1 抗菌藥物術(shù)前用藥時機(jī)及術(shù)后持續(xù)用藥時間

表2 圍手術(shù)期用藥品種

表3 圍手術(shù)期用藥種類

2.4 聯(lián)合用藥情況 見表4。

表4 聯(lián)合用藥情況

3 討論

3.1 預(yù)防用藥的適應(yīng)證 一般Ⅰ類切口屬無菌切口,手術(shù)屬于清潔手術(shù),手術(shù)野無污染,無需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。但針對神經(jīng)外科涉及到頭顱感染會引起嚴(yán)重后果,術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物是十分必要。Ⅱ類切口手術(shù)屬于清潔 -污染手術(shù),手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群,手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染,故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。本調(diào)查中開顱及血管介入手術(shù)屬Ⅰ類切口共計 128例占90.14%,鼻部蝶竇路徑因涉及到上呼吸道,屬Ⅱ類切口 14例占 9.86%,均需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物,除 1例患者手術(shù)術(shù)前未用藥外,其余99.29%全部用藥且為靜脈滴注。

3.2 抗菌藥物預(yù)防性用藥時機(jī)及持續(xù)時間

3.2.1 用藥時機(jī) 《指導(dǎo)原則》指出接受清潔手術(shù)者,術(shù)前 0.5～2h給藥,或麻醉開始時給藥,使手術(shù)切口暴露時局部組織已達(dá)到殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。本調(diào)查所有預(yù)防用藥均達(dá)到術(shù)前 0.5～2h給藥。應(yīng)該提出的是萬古霉素、氨基糖苷類或喹諾酮類等抗菌藥物,因快速靜滴可能發(fā)生不良反應(yīng),如《臨床用藥須知》指出萬古霉素要求每次應(yīng)用 5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液至少 200ml溶解后緩慢靜滴,滴注時間應(yīng)大于 1h,最好于手術(shù)前 2h或在麻醉誘導(dǎo)前剛好滴完[2]。調(diào)查發(fā)現(xiàn),占主要預(yù)防用藥的萬古霉素(含去甲萬古霉素)和異帕米星多以術(shù)前30min用藥,有的萬古霉素所用溶媒為氯化鈉注射液 100ml,濃度較高,易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2.2 持續(xù)用藥時間 清潔手術(shù)術(shù)前只給藥一次即可。術(shù)中是否要加用一次抗菌藥物要根據(jù)該藥物的半衰期和手術(shù)時間長短決定[1]。對于一般藥物,若手術(shù)時間超過 3～4h,術(shù)中應(yīng)加用一次。半衰期長的藥物一般無需追加,如長效的頭孢曲松半衰期 7～8h,萬古霉素半衰期成人 6h,針對神經(jīng)外科大多手術(shù)時間較長,比較適宜選用此類藥物,既可省去術(shù)中追加劑量,又可減少產(chǎn)生耐藥性及不良反應(yīng)。清潔手術(shù)(包括清潔 -污染)預(yù)防用藥的有效覆蓋時間應(yīng)包括手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后 4h,總的預(yù)防用藥時間不超過 24h,個別情況可延長至 48h[3],或最多持續(xù)給藥 3d[2]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn),持續(xù)用藥時間術(shù)后≤3d32例(22%),3～7d 49例(35%),＞7d61例(43%),普遍存在用藥時間較長的問題。一項(xiàng)關(guān)于神經(jīng)外科術(shù)后感染的臨床研究發(fā)現(xiàn)[3]：術(shù)前未用抗生素與應(yīng)用≥1d的兩組間術(shù)后感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用 ＜5d、5～7d和 ＞7d的感染率差異也無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物主要是將手術(shù)部位殘留的細(xì)菌殺滅,防止其繁殖和擴(kuò)散,當(dāng)傷口組織初步修復(fù)后,主要靠肌體的免疫系統(tǒng)來消除入侵的細(xì)菌,所以 48h的有效抗菌藥物濃度細(xì)菌很少能生存。用藥時間過長,不僅不能獲得預(yù)期的預(yù)防效果,反而會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率和導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生,并加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本調(diào)查中大多數(shù)病例存在用藥時間偏長問題,原因之一是神經(jīng)外科手術(shù)時間較長。本組調(diào)查發(fā)現(xiàn),大于 3h的有 106例(75%),且術(shù)中均未追加第二劑抗菌藥物(特別是對于半衰期短的抗菌藥物);其次,多數(shù)開顱手術(shù)都帶有引流管,臨床上由于引流管引起的顱內(nèi)感染并不鮮見,由于外引流管間接溝通了顱內(nèi)腦脊液系統(tǒng)和體表,使得體表最常見的金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌沿著引流管逆行進(jìn)入腦脊液系統(tǒng),引起顱內(nèi)感染。引流管留置時間越長顱內(nèi)感染發(fā)生率越高[4]。有報道,開顱手術(shù)感染病例引流管的留置時間平均為(4.32±0.66)d,非感染病例的留置時間平均為(1.18±0.25)d[5]。再有術(shù)后腦脊液瘺和患有糖尿病抵抗力較低等也是引起感染的因素[5]。所以縮短手術(shù)及引流管留置時間,減少屏障受損,加強(qiáng)護(hù)理,保持環(huán)境整潔,調(diào)理好患者的狀態(tài)都是減少感染的手段。

3.3 用藥選擇 預(yù)防圍手術(shù)期感染抗菌藥物要根據(jù)手術(shù)類型常見致病菌與抗菌藥物的抗菌譜及手術(shù)部位與抗菌藥物組織濃度分布特點(diǎn)選擇抗菌譜廣、殺菌力強(qiáng)、組織滲透性良好、不良反應(yīng)少、耐藥菌株少并具有適當(dāng)?shù)膬r格效益比的藥物。從表2發(fā)現(xiàn),本院術(shù)前預(yù)防感染用藥涉及 5大類 13個品種,多采用糖肽類萬古霉素或去甲萬古霉素(占 46%),其次為 β-內(nèi)酰胺類(占 32%)、氨基糖苷類(占 15%)、林可霉素類和氟喹諾酮類。術(shù)后用藥與術(shù)前用藥所涉及的類別相同,但品種有所增加,共 17種,以 β-內(nèi)酰胺類為主(占58%),其次為氨基糖苷類(占 21%)、氟喹諾酮類(占15%),其他是林可霉素類和糖肽類。萬古霉素通常不作為預(yù)防用藥[3],神經(jīng)外科手術(shù)引起 SSIs(外科手術(shù)部位感染)的病原菌主要是金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌[2],所以預(yù)防用藥選用萬古霉素對細(xì)菌的針對性較強(qiáng);而氟喹諾酮類作為神經(jīng)外科圍手術(shù)期用藥是不合理的。術(shù)前用克林霉素預(yù)防手術(shù)切口感染是有效的,克林霉素因不能透過血腦屏障不能用于顱內(nèi)感染,如術(shù)后長時間應(yīng)用屬不合理用藥。術(shù)后應(yīng)用頭孢米諾為用藥之首,因其有較強(qiáng)的抗 β-內(nèi)酰胺酶的性能,對細(xì)菌細(xì)胞壁中肽聚糖生成脂蛋白起阻礙作用(脂蛋白結(jié)構(gòu)為革蘭陰性菌特有),所以顯示了本品對革蘭陰性菌的作用較其他同類藥物強(qiáng)。本調(diào)查多數(shù)病例屬于術(shù)中及術(shù)后連續(xù)使用抗菌藥物,有些甚至用至拆線。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn),不管是預(yù)防性用藥還是治療性用藥,醫(yī)師多以經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物,多表現(xiàn)為術(shù)前用萬古霉素預(yù)防革蘭陽性菌感染,術(shù)后用 β-內(nèi)酰胺類加氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類主要針對革蘭陰性菌或兩種菌覆蓋,只有出現(xiàn)高熱或病情不見好轉(zhuǎn)時才考慮作藥敏實(shí)驗(yàn)。另外還存在用藥起點(diǎn)較高,用藥時間長的問題,如三、四代頭孢菌素、頭霉素以及三代氟喹諾酮類在本調(diào)查中普遍應(yīng)用。

3.4 聯(lián)合用藥 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用適用于病原菌未查明的嚴(yán)重感染、單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染及特殊部位的感染等。本調(diào)查中術(shù)前單品種為主 131例(占 92.69%),聯(lián)合用藥較少;術(shù)后聯(lián)合用藥77例(占 54.22%)。合理的聯(lián)合用藥可以使藥物產(chǎn)生協(xié)同作用,減少或減輕藥物的不良反應(yīng)。β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類的合用就有很好的協(xié)同作用。β-內(nèi)酰胺類與氟喹諾酮類合用,雖然作用加強(qiáng),抗菌譜擴(kuò)大,但氟喹諾酮類作為神經(jīng)外科圍手術(shù)期應(yīng)用不合理。克林霉素與異帕米星合用,兩者抗菌譜覆蓋廣,但前者不能透過血腦屏障,只適用于預(yù)防切口感染。術(shù)前聯(lián)合用藥指征不存在,屬于不合理用藥。在聯(lián)合用藥中,出現(xiàn) 1例頭孢米諾和頭孢替胺同時應(yīng)用情況,為不合理用藥,因頭孢米諾和頭孢替胺屬于一類抗菌素,其抗菌譜基本相似。

通過以上的調(diào)查分析,本院神經(jīng)外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用存在一些不合理現(xiàn)象。用藥起點(diǎn)較高、時間長,氟喹諾酮類的普遍應(yīng)用,用藥時機(jī)的選擇等都有待于改善。提示醫(yī)院在加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用管理的同時,更應(yīng)加強(qiáng)院內(nèi)感染及醫(yī)護(hù)人員手術(shù)操作技術(shù)、無菌意識的管理,從根源上控制術(shù)后感染的發(fā)生,加強(qiáng)醫(yī)療道德的建設(shè),提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心,才能保證合理地使用抗生素。

1 許恒忠,張鑒.抗菌藥物臨床合理用藥指南.北京：化學(xué)工業(yè)出版社,生物醫(yī)藥出版分社,2008：51-54

2 殷凱生,殷民生主編.實(shí)用抗感染藥物手冊.北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：616-618

3 趙新亮,申長虹,甄自剛.神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2006,16(3)：277

4 唐莎,周莉,劉群,等.神經(jīng)外科開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染危險因素研究.中國感染控制雜志,2006,5(3)：214

5 徐秀華.臨床醫(yī)院感染學(xué).修訂版.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2005：247-250