彭建強(qiáng)，楊 誠，張 旗，韓衛(wèi)東，蔡漢周，李中檀，周經(jīng)穎，羅福昌，鄒慶寶

帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定作為目前長骨骨干骨折的常用治療方法，具有使用簡單、固定可靠、對骨折端血運破壞小、患者可早期進(jìn)行功能鍛煉及部分負(fù)重活動等優(yōu)點[1-3]。本組自2005年6月～2008年10月應(yīng)用旋轉(zhuǎn)臂自鎖式髓內(nèi)釘（rotating-arm self-locking intramedullary nail，RSIN）治療股骨干骨折和脛骨干骨折43例，取得滿意效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組43例，男30例，女13例；年齡18～72歲，平均36.16歲。股骨干骨折18例，脛骨干骨折25例。交通事故傷30例，高空墜落傷6例，重物砸傷及鈍器擊傷5例，骨不愈合2例。骨折類型：粉碎性骨折18例，螺旋骨折13例，橫形骨折10例。其中GustiloⅠ度開放性骨折3例，Ⅱ度開放性骨折2例。RSIN由四川省復(fù)瑞醫(yī)療科技有限公司提供。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)時機(jī) 開放性骨折可于急診清創(chuàng)后行Ⅰ期或Ⅱ期內(nèi)固定手術(shù)；閉合骨折通常待腫脹減輕后擇期手術(shù)，多在傷后4～7 d手術(shù)。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備（1）主釘長度：股骨：健側(cè)大粗隆頂點到膝屈曲位股骨外髁關(guān)節(jié)面下緣長度減去2～3 cm；脛骨：健側(cè)髕韌帶中點到內(nèi)踝尖端的距離減去1～1.5 cm。（2）主釘直徑：X線片上最小髓腔直徑×90%。但主釘?shù)木唧w長度和直徑最終應(yīng)根據(jù)術(shù)中測量而定。

1.2.3 手術(shù)步驟（1）體位：股骨采用側(cè)臥位，患側(cè)在上，患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲20°～30°；脛骨采用仰臥位。（2）有限切開：股骨以外側(cè)或前外側(cè)切口暴露骨折部，脛骨以脛前外側(cè)切口暴露骨折部。（3）復(fù)位固定。（4）入釘點：股骨在大粗隆近側(cè)做約6 cm皮膚切口，逐層分離至梨狀窩，在梨狀窩處戳孔；脛骨在脛骨結(jié)節(jié)上方做縱形切口，縱形劈開髕韌帶，在脛骨平臺前下1 cm處戳孔（此時患側(cè)膝關(guān)節(jié)應(yīng)屈曲90°）。（5）擴(kuò)髓：經(jīng)入釘點插入直桿絞刀，從8 mm擴(kuò)大到比所選髓內(nèi)釘直徑大1 mm為止。（6）用髓腔探針探及所需主釘?shù)拈L度，選擇合適長度的主釘。（7）連接主釘并將之準(zhǔn)確置入髓腔。（8）頂推第一枚遠(yuǎn)端雙撐片鎖釘。（9）近端依次鎖釘2～3顆。（10）旋入尾螺帽。（11）置引流管，關(guān)閉切口。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后視損傷及感染情況，預(yù)防性使用抗菌藥物3～5 d。抬高患肢，不用外固定，術(shù)后2～3 d開始肌肉等張收縮，1周后行關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。橫形及短斜形骨折術(shù)后2～3周扶拐部分負(fù)重，粉碎性骨折術(shù)后4周部分負(fù)重，2～3個月后完全負(fù)重。術(shù)后第2天攝片，前3個月內(nèi)每月復(fù)查1次，以后每3個月復(fù)查1次，直至拆除髓內(nèi)釘。

1.2.5 拔釘 待X線片示骨性愈合后方可拔除髓內(nèi)釘（一般以術(shù)后1年～1年半為宜）。在硬膜外麻醉下，沿原臀部或膝關(guān)節(jié)下部的切口切開，顯露釘尾，旋出尾螺帽，上持鎖器用力抽出鎖釘，最后拔除主釘。

2 結(jié)果

本組36例獲得隨訪，其中股骨干骨折15例，脛骨干骨折21例，隨訪時間8～20個月，平均13.6個月。新鮮骨折臨床愈合時間12～24周，平均愈合時間股骨16周，脛骨18周；陳舊性骨折股骨和脛骨分別在20周和25周愈合。18例愈合后拔釘，拔釘時間12～18個月。無髓釘及鎖釘彎曲、斷裂，無骨髓炎、骨折不愈合、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，4例出現(xiàn)延遲愈合。2例粉碎性骨折愈合后脛骨干向前成角約5°，均無側(cè)方成角及移位。1例脛骨骨折術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)前下方疼痛，屈膝下蹲時明顯，取釘后疼痛消失。1例股骨骨折術(shù)后半年復(fù)查X線片，見尾螺帽脫落至周圍肌肉中，但骨折已愈合，病人未感不適，不影響患者行走及髖部活動，1年后取出尾螺帽、鎖釘和主釘。15例股骨骨折按Klemm評定標(biāo)準(zhǔn)[4]，優(yōu)13例，良1例，可1例，優(yōu)良率93.33%。21例脛骨骨折按Johner-Wruhs評定標(biāo)準(zhǔn)[5]，優(yōu)18例，良2例，可1例，優(yōu)良率95.24%。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 RSIN治療下肢長骨骨折的適應(yīng)證

股骨RSIN適用于成人股骨小粗隆下3 cm至股骨髁關(guān)節(jié)面上9 cm之間的各種類型的股骨干骨折和骨愈合不良；脛骨RSIN適用于成人脛骨平臺下6 cm至踝關(guān)節(jié)上5 cm之間的各種類型的脛骨干骨折和骨愈合不良。閉合性骨折和GustiloⅠ、Ⅱ度開放性骨折均可采用RSIN固定治療，但嚴(yán)重軟組織損傷、嚴(yán)重粉碎性不穩(wěn)定性骨折、骨質(zhì)疏松患者、兒童以及骨骺未閉合者均不宜選擇RSIN進(jìn)行固定。

3.2 RSIN治療下肢長骨骨折的優(yōu)點

下肢股骨干和脛骨干骨折通常采用的內(nèi)固定方法包括鋼板內(nèi)固定、外固定架及交鎖髓內(nèi)針固定[6-8]，但鋼板固定易影響骨折部血供，且易發(fā)生再次骨折；外固定架雖然對骨折區(qū)域血供破壞較少，但穩(wěn)固性差，釘孔外露易引致感染；交鎖髓內(nèi)針雖然具有較好的抗壓縮和抗分離能力，但其所帶來的應(yīng)力遮擋、應(yīng)力集中、金屬斷裂的問題不容忽視。與之相比，RSIN具有以下特點：（1）其固定方式與普通交鎖髓內(nèi)釘相似，具有較強(qiáng)的防旋、抗短縮及抗成角移位功能，但RSIN張開固定的鎖定刀片下端刀口銳利，通過其向下切割的作用，可以使鎖定刀片既保留原有的防旋轉(zhuǎn)功能，又具有向上、向下的微動能力，避免了骨折斷端的生物力學(xué)遮擋，達(dá)到了一定的生物力學(xué)固定效果，使其既具有良好地預(yù)防骨斷端旋轉(zhuǎn)、短縮、成角等的作用，又有一定的縱向微動刺激，從而促進(jìn)和保證了骨折的愈合，減少了再次骨折和骨不連的可能性[9,10]。（2）置入和拔出安全、可靠，不會出現(xiàn)鎖釘未鎖入釘孔的現(xiàn)象。（3）操作簡便，不用安放外置的定位器和定位桿，不需電鉆及鉆孔等配套設(shè)備，無需術(shù)中X線監(jiān)控，減少了X線對醫(yī)護(hù)人員和病人的輻射。由于操作流程簡化，操作步驟減少，所以手術(shù)時間明顯縮短。（4）RSIN采用擴(kuò)髓設(shè)計，髓內(nèi)釘直徑增粗，使其固定的穩(wěn)定性增強(qiáng)；擴(kuò)髓還將正常的骨髓和骨屑帶到骨折部位，起到內(nèi)植骨的作用，有利于骨折愈合[11]。

圖1 旋轉(zhuǎn)臂自鎖式髓內(nèi)釘固定治療右脛腓骨骨折

3.3 RSIN固定術(shù)中、術(shù)后存在的問題及需注意的事項

（1）主釘選擇原則：術(shù)前應(yīng)對健側(cè)股骨或脛骨進(jìn)行準(zhǔn)確的X線測量，加之術(shù)中髓腔探針的測量數(shù)據(jù)，選擇合適長度的主釘。在不刺穿關(guān)節(jié)面的前提下寧長勿短，保證主釘尖部位于遠(yuǎn)段髓腔膨大部，以利于遠(yuǎn)端鎖釘雙撐片刺出以及增加髓內(nèi)釘?shù)墓ぷ鏖L度；若主釘長度過短，則有可能導(dǎo)致主釘遠(yuǎn)端鎖釘雙撐片刺出困難及骨質(zhì)劈裂，影響固定效果。本組早期病例為避免主釘打入關(guān)節(jié)腔，所以選用長度偏短的主釘，結(jié)果部分病例發(fā)生了延遲愈合，后督促病人加強(qiáng)負(fù)重及適當(dāng)跳躍式行走后才達(dá)到骨折愈合。根據(jù)術(shù)中擴(kuò)髓直徑確定選用直徑小于l mm的主釘，這樣可以加大髓內(nèi)釘與骨床的接觸面積，增加固定的穩(wěn)定性。如果直徑過粗，則可導(dǎo)致主釘旋入困難或骨折端分離，直徑過細(xì)則易使術(shù)后骨折端成角，影響固定效果。（2）主釘近端應(yīng)嵌入股骨大粗隆尖骨質(zhì)或脛骨平臺骨質(zhì)，使鎖針尾部與主釘近端平齊，這樣術(shù)后就不會因髓內(nèi)釘刺激梨狀肌或髕腱面而產(chǎn)生髖部或膝部疼痛，有利于患者術(shù)后進(jìn)行髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。本組1例脛骨骨折術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)前下方疼痛的主要原因正是由于主釘近端的螺帽位于脛骨平臺上所致。（3）對穩(wěn)定性較好的骨折可采用閉合復(fù)位穿釘，開放復(fù)位時應(yīng)做有限切開并盡可能少地剝離骨膜軟組織，以減少對骨折局部的血運干擾，有利于骨折愈合[12]。（4）對于粉碎成多塊的骨塊應(yīng)避免用鋼絲捆扎，否則會進(jìn)一步破壞殘留的骨外膜血供，影響骨折愈合。本組有2例脛骨骨折術(shù)后延遲愈合均是加用了鋼絲捆扎，后改用可吸收線捆扎并適當(dāng)推遲下地負(fù)重時間，未見有延遲愈合現(xiàn)象發(fā)生。（5）對骨愈合不良的病例應(yīng)在擴(kuò)髓后咬去骨折兩端的硬化骨并常規(guī)植骨，本組2例均采用自體骨植骨。（6）RSIN的抗分離、抗旋和抗壓縮能力稍弱于交鎖髓內(nèi)釘，如術(shù)中X線C臂機(jī)透視下見骨折縫隙稍大，可在手術(shù)撐開遠(yuǎn)端鎖釘之前，令助手在患肢足底向頭側(cè)用力叩拍，使縫隙消失。（7）是否早期負(fù)重應(yīng)根據(jù)病人骨折類型而定，如橫骨折或復(fù)位后骨端對合良好者可早期負(fù)重。鼓勵患肢早期不負(fù)重活動有利于防止關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后1個月左右應(yīng)加大負(fù)重量，大部分病例可棄拐行走，甚至可適當(dāng)輕微跳躍式行走。其原因是，盡管RSIN后期的應(yīng)力遮擋作用小于交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，但仍存在一定的應(yīng)力遮擋作用。選擇適當(dāng)長度的髓內(nèi)釘后，遠(yuǎn)端鎖釘主要位于松質(zhì)骨中，患者在負(fù)重時刀片適當(dāng)切割骨質(zhì)，減少應(yīng)力遮擋作用。所以我們鼓勵患者在骨折愈合過程的稍后期（一般在手術(shù)1個月之后）多進(jìn)行負(fù)重活動。而對于嚴(yán)重粉碎性骨折等不穩(wěn)定骨折，應(yīng)慎用RSIN，本組2例術(shù)后出現(xiàn)輕度前后成角的就是程度較嚴(yán)重的粉碎性骨折病例。

通過本組43例的臨床應(yīng)用和效果觀察，筆者體會到，旋轉(zhuǎn)臂自鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折和脛骨干骨折，符合生物學(xué)固定原則，具有內(nèi)固定可靠、操作簡單、實用性強(qiáng)、創(chuàng)傷小、失血少、手術(shù)時間短、愈合快、并發(fā)癥少、臨床療效確切、X線輻射少等優(yōu)點，適于在基層醫(yī)院推廣使用。

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