朱志勇 周慶國 王軼

大規(guī)模臨床研究結果表明AMI早期行急診PCI能挽救缺血心肌、縮小梗死面積、預防左心室擴大和重塑、降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率,改善近期和遠期預后。替羅非斑在急性冠狀動脈綜合征中可以改善PCI術后冠狀動脈血流TIMI分級，在抗凝與抗血小板藥聯(lián)合應用基礎上再加用鹽酸替羅非斑對出血事件的影響如何尚不可知。本研究通過對比兩組血流復流情況與出血事件評價聯(lián)合抗凝的益處與弊端。

1 資料與方法

1.1 研究對象

自2006年1月～2009年3月在我院住院的AMI患者, 所有病例符合世界衛(wèi)生組織的診斷標準[1],其中98例入院確診為急性心肌梗死立即行PCI,男58例,女40例,平均年齡(57.30±11.33)歲;選擇102例入院確診為急性心肌梗死立即給鹽酸替羅非斑同時行PCI,男65例,女37例,平均年齡(58.42±12.37)歲。其臨床基本資料無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。治療組入院確診為急性心肌梗死立即應用鹽酸替羅非斑0.2ug/(kg.min),同時完善術前準備急診PCI設為治療組,對照組行急診PCI術作。術前均嚼服用阿司匹林片300mg;硫酸氫氯吡格雷片600mg;術中患者靜脈注射肝素鈉針100U／kg。

1.2 研究方法

兩組患者術中觀察血管開通后血液復流情況，及1周內出血事件發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學方法

兩組間及每組治療前后采用x2檢驗,以P＜0.05為差異具有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 由表1、2可知,兩組造影發(fā)現(xiàn)確診即用鹽酸替羅非斑的血管閉塞的較對照組明顯少，有統(tǒng)計意義，置入支架后重復造影血流恢復有差別，但二者之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療組由于左主干病變及多支病變不適手術的4例，術后無復流的3例，對照組不適手術的2例，完全閉塞的比例明顯高于治療組(P＜0.05)。

2.2 由表3可知加用鹽酸替羅非斑治療明顯增高出血事件，有統(tǒng)計學意義，但未增加致死性出血事件。

2.3 由表3可知，兩組出血事件發(fā)生率。

3 討論

冠脈病變處的微血栓、血小板和粥樣斑塊碎片等微栓子可隨血流反復或一次栓塞遠端各級微血管。這是影響心肌再灌注并產生無再流現(xiàn)象的最重要、最始動的因素[2]。纖維蛋白原與激活的血小板是血小板聚集的最后通路，這種結合可完全地由血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa介導，因此抑制血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa整合素可以抑制由“所有”激活劑引起血小板聚集的最后途徑。理論上將有助于改善STEMI患者心肌灌注。FINESS研究表明易化PCI與直接PCI相比無臨床凈效益，考慮易化PCI組，是在易化治療90分鐘后行PCI，延長了血管開通時間窗，本研究是在入院確診后立即給藥及術前準備，不停90分鐘觀察ST回落后再手術。2006年發(fā)表的美國ACC/AHA/SCAI的STEMI的PCI指南中,將阿昔單抗列為ⅡA類適應證[3]。替羅非斑是一種不同于阿昔單抗的非肽類、短效高選擇性的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑,給藥5min就可以達到98%的血小板抑制率,且其半衰期為2h,停藥后2～4h血小板功能就可恢復,有可能成為更適用于AMI的治療藥物。國內研究證實替羅非斑在急性冠狀動脈綜合征中可以改善PCI術后冠狀動脈血流TIMI分級[4],國外研究也有類似結果[5]，但FINESSE[6]、ASSENT-4[7]等研究表明易化PCI均無臨床凈效益。但以上研究采取了在易化治療平均90分鐘后行PCI，錯過了心肌梗死后挽救心肌的黃金時間窗為發(fā)病2～3小時內，在此時間窗內，每延長30分鐘，將增加8%的上年死亡率[8]。而本研究發(fā)現(xiàn)盡早應用鹽酸替羅非斑急性心肌梗死患者PCI治療術血流恢復情況好于對照組。多種抗疑藥物確實增加了出血事件，但總的死亡率無明顯增加，術中未發(fā)現(xiàn)有大出血事件，術后鹽酸替羅非斑用量減半可明顯減少出血事件，總之,盡早應用替羅非斑可以改善接受PCI術后的STEMI患者的心肌組織灌注水平，提高血流灌注，減小梗死面積，聯(lián)合用藥是安全的。

表1 造影結果

表2 支架置入后兩組患者血流恢復情況

表3 加用鹽酸替羅非斑療效比較

[1]葉任高,陸再英.主編.內科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:283-290.

[2]YEH K H,CHEN M C,CHANG H W,et al.Effect of adjunctive tirofiban therapy on angiographic and clinical outcomes in patients with ST-segment elevated acute myocardial infarction undergoing primary stenting[J].Jpn Heart J,2004,45:31-41.

[3]SMITH SC J R,FELDMAN T E,HIRSHFELD JW,et al.ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention)[J].Circulation,2006,113:166-286.

[4]鹽酸替羅非斑多中心臨床研究協(xié)作組.鹽酸替羅非斑對急性冠狀動脈綜合征的療效和安全性評價[J].臨床心血管病雜志,2006,22(4):220-222.

[5]WARNHOLTZ A,OSTAD M A,HEITZER T,et al.Effect of tirofiban on percutaneous coronary inter-vention-induced endothelial dysfunction in patients with stable coronary artery disease[J].Am J Cardiol,2005,95:20-23.

[6]Elis SG,Tendera M,de Belder MA,et al.Facilitated PCI in patients with ST-elevation myocardial infarction[J].N Engl J Med,2008,358;2205-2217.

[7]ASSENT-4 PCI Investigatiors.Primay versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary interventions in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction:randomized trial[J].Lancet,2006,367:569-578.

[8]De Luca G,Suryapranata H,OTTervanger JP,et al.Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction:every minute of delay counts[J].Circulation,2004,109:1806-1808.