仲華根

扁桃體及腺樣體切除是五官科的常見手術(shù)，由于手術(shù)刺激強(qiáng)，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，術(shù)畢要求蘇醒迅速、徹底。因此麻醉藥的合理配伍和使用及確保手術(shù)安全，降低術(shù)后并發(fā)癥是我們關(guān)心的問題。雷米芬太尼、丙泊酚由于可連續(xù)輸注、無蓄積作用，兩者復(fù)合靜脈麻醉為該手術(shù)提供了較理想的麻醉方法[1]，我們于2008年1月使用此麻醉方式的臨床總結(jié)報(bào)道如下

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例擇期手術(shù)患者，男12例，女8例。ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，體重45～89kg，年齡37～64歲，術(shù)前檢查無異常。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg，入室后行靜脈穿刺輸入平衡液。麻醉誘導(dǎo)丙泊酚2～2.5mg/kg靜注，繼以5～10mg/kg h持續(xù)泵住，順阿曲庫銨0.2/kg，緩慢泵入雷米芬太尼1～2μg/kg，靜注時(shí)間1min以上，繼以0.2～0.5μg/kg/min持續(xù)泵注，面罩加壓供氧3min后氣管插管，根據(jù)麻醉深淺而調(diào)泵注速度，維持血壓和心率穩(wěn)定，根據(jù)手術(shù)時(shí)間追加肌松藥，術(shù)畢停藥后靜注芬太尼0.1～0.2mg鎮(zhèn)痛。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 連續(xù)監(jiān)測(cè)患者HR、BP并記錄雷米芬太尼、丙泊酚的用量、停藥后患者呼吸、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)終至拔管時(shí)間；疼痛評(píng)估采用視覺模擬評(píng)分(VAS)：0分表示無痛，1～3分表示輕微疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示劇烈疼痛；觀察并記錄術(shù)后24h惡心、嘔吐發(fā)生的情況。0分表示無嘔吐，1分表示輕微嘔吐1～2次/天，2分表示中度嘔吐3～5次/d，3分表示重度嘔吐大于等于6次/天；鎮(zhèn)靜程度評(píng)分采用Ramsay評(píng)分法：0分表示無鎮(zhèn)靜，患者覺醒，1～3分表示淺鎮(zhèn)靜，易于喚醒，4分表示深鎮(zhèn)靜，難于喚醒，5分表示深度鎮(zhèn)靜。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，組間比較采用方法分析，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

麻醉過程平穩(wěn)。BP稍有波動(dòng)，但各時(shí)點(diǎn)BP變化差異無顯著意義。HR變化明顯，麻醉誘導(dǎo)時(shí)、氣管插管時(shí)、手術(shù)開始時(shí)及手術(shù)開始后15min時(shí)HR與麻醉前比較明顯減慢(P＜0.05,P＜0.01)(表1)。

表1 BP、HR變化(x±s)

雷米芬太尼的用量為(0.35±0.05)μg/kg/min，丙泊酚的用量為(6.3±1.5)mg.kg/h，一般在停藥(4.1±2.8)min患者呼吸恢復(fù)，停藥(9.5±3.7)min意識(shí)恢復(fù)，完全清醒(呼之睜眼，能準(zhǔn)確完成指令性動(dòng)作，Ramsay評(píng)分為1分)的時(shí)間為(11.5±5.3)min，術(shù)終至拔管的時(shí)間為(10.3±3.6)min，術(shù)后均能合作。VAS顯示劇烈疼痛，無，中度疼痛2例(10%)，輕度疼痛5例(25%)。無痛13例(65%)。術(shù)后有1例患者中度嘔吐(評(píng)分為2分)，5例為輕度嘔吐(評(píng)分為1分)，其余無嘔吐(評(píng)分為0分)，惡心嘔吐發(fā)生率低。

3 討論

扁桃體手術(shù)中部分需全身麻醉下進(jìn)行，其手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后疼痛和嘔吐可引起出血，因此要求誘導(dǎo)平穩(wěn)，術(shù)畢蘇醒迅速、徹底，術(shù)后嘔吐少。

丙泊酚為一快速短效的靜脈麻醉藥，誘導(dǎo)過程平穩(wěn)，無肌肉不自主運(yùn)動(dòng)、咳嗽、呃逆等副作用，其對(duì)中樞的作用主要是催眠、鎮(zhèn)靜與遺忘，持續(xù)輸注幾乎無蓄積，停藥后蘇醒迅速而完全，適合于靜脈持續(xù)注射，且丙泊酚有明顯的抗嘔吐作用，即使麻醉清醒后抗嘔吐作用仍能持續(xù)數(shù)小時(shí)。雷米芬太尼為u阿片受體激動(dòng)劑，起效快、藥效強(qiáng)、作用消失快等優(yōu)點(diǎn)[2]，其血漿輸注敏感半衰期為3～5min，不受肝腎功能的影響[3]，但臨床應(yīng)用過程中個(gè)體差異明顯，應(yīng)根據(jù)手術(shù)刺激的強(qiáng)弱和個(gè)體差異及時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié)泵輸注速度，雷米芬太尼鎮(zhèn)痛效果消退迅速且完全，故停藥前應(yīng)提前用足量的芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛，以免蘇醒過程中迅速疼痛引起蘇醒期躁動(dòng)和循環(huán)的波動(dòng)。

扁桃體手術(shù)在咽部操作，刺激較大，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，對(duì)于麻醉要求起效迅速，誘導(dǎo)平穩(wěn)，蘇醒完全且無煩躁，術(shù)后嘔吐發(fā)生率低。雷米芬太尼、丙泊酚全憑靜脈麻醉能很好的滿足該手術(shù)的要求，且安全、可靠，故值得在短小手術(shù)中推廣使用。

[1]Glaisyer HR,Sury MR.Recovery after anesthesia for short pediatric oncology procedures:propofol and remifentanil compared with propofol,nitrous oxide,and sevoflurane[J].Anesth Analg,2005,100:59-63.

[2]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1162-1163.

[3]郭向陽,易杰，葉鐵虎,等.雷米芬太尼用于術(shù)中麻醉[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2004,26：66-69.