朱春麗 張玉英 張偉國

原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)常表現(xiàn)為充血性心力衰竭，以一側(cè)或雙側(cè)心室擴(kuò)大及收縮功能受損為特征，遠(yuǎn)期生存率低，心力衰竭時(shí)常伴有明顯的能量代謝障礙。2004年van B ilsen[1]提出心肌代謝重構(gòu)(metabolic remodeling)的概念，即由心肌細(xì)胞糖類和脂肪等物質(zhì)代謝紊亂引起的心臟能量代謝途經(jīng)改變，致使心肌能量產(chǎn)生障礙，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)和功能異常的現(xiàn)象。

左卡尼汀(L-carnitine，L-CN)是一種小分子氨基酸衍生物，它在脂肪酸氧化和其他主要代謝途徑中起著重要作用。我們?cè)诔Ｒ?guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用左卡尼汀觀察了其對(duì)原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病心功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005～2009年在我院住院患者，心功能Ⅱ級(jí)以上，均符合世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)超聲心動(dòng)圖證實(shí)心臟擴(kuò)大，室壁薄，心肌彌漫性搏動(dòng)減弱；(2)排除冠心病、風(fēng)心病、先天性心臟病、病毒性心肌炎及其他各種病因明確的器質(zhì)性心臟病。隨機(jī)分兩組，治療組、對(duì)照組各30例，病程5個(gè)月～5年，兩組間年齡、性別、心功能分級(jí)均無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組吸氧，口服強(qiáng)心劑:地高辛0.125mg/日，持續(xù)給藥，癥狀不能控制，無洋地黃中毒表現(xiàn)，適當(dāng)加量至0.25mg/日，利尿劑使用呋塞米20mg，每日1次，間斷應(yīng)用，安體舒通片20mg，每日1次，持續(xù)應(yīng)用，貝那普利片10mg/日，每日1次，療程4周。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用左卡尼汀1g靜脈滴注，每天2次，療程4周。并在治療前后做心電圖及心臟超聲等檢查。

1.3 檢查方法 采用三維彩色多普勒由專人操作觀察心臟大小，室壁活動(dòng)度，瓣膜啟閉及血液流量，測定心功能指標(biāo)，治療前及治療后檢查兩次，測量左室收縮末期和舒張末期內(nèi)徑、心室壁收縮及舒張末期厚度。

1.4 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者在治療前及治療4周后用NYHA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心功能分級(jí)，檢查多普勒超聲心動(dòng)圖、肝腎功能、電解質(zhì)，攝胸部X線正位片測心胸比值。觀察心排血量、心輸出量、心臟指數(shù)及射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)。以治療4周后心功能變化作為判斷療效的依據(jù)[2]。顯效：心功能改善2級(jí)；有效：功能改善1級(jí)；無效：心功能無改善或惡化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。數(shù)據(jù)分析采用R×C表資料的x2檢驗(yàn)及單因素方差分析。P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 各組基線資料比較 見表1。

2.2 治療前后臨床療效比較 見表2。由表2可知，兩組慢性心力衰竭患者治療后臨床療效比較，對(duì)照組總有效率(顯效+有效)為76.7%，治療組總有效率為90.0%。治療組總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，有顯著性差異。

2.3 兩組患者治療前后心功能及血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)測定比較見表3。治療后治療且心輸出量、心搏出量、射血分?jǐn)?shù)、左室短軸縮短率較對(duì)照組均有明顯增加，兩組比較差異有顯著性 (P＜0.05)。

表

表2 兩組治療后臨床療效比較

表3 治療前后兩組患者的心輸出量、心搏出量、射血分?jǐn)?shù)、左室短軸縮短率比較(x±s)

3 討論

心臟是一個(gè)高耗能的器官，心肌細(xì)胞的能源來自血液中的營養(yǎng)物質(zhì)，通過線粒體氧化磷酸化產(chǎn)生高能磷酸鍵，以維持細(xì)胞生理功能。成熟心肌的能量主要由脂肪酸、葡萄糖、乳酸等底物氧化產(chǎn)生。脂肪酸是成人心肌優(yōu)先利用的底物，供能占ATP總量的65%[3]。DCM患者發(fā)生心肌代謝重構(gòu)，能量代謝底物發(fā)生改變，由優(yōu)先利用脂肪酸變?yōu)閮?yōu)先利用葡萄糖作為能量代謝的底物[4]。左卡尼汀是一種小分子的氨基酸衍生物，俗稱左旋肉堿，是介導(dǎo)脂肪酸進(jìn)入線粒體氧化供能的重要輔助因子，能將長鏈脂肪酸從線粒體膜外輸送到膜內(nèi)促進(jìn)脂肪酸β氧化，增加細(xì)胞色素C還原酶和細(xì)胞色素C氧化酶的活性，加速ATP的產(chǎn)生，提高心肌細(xì)胞內(nèi)ATP水平[5]。研究表明[6]，慢性心力衰竭(chronic cardiac failure，CHF)患者血漿游離左卡尼汀濃度下降，適當(dāng)補(bǔ)充外源性左卡尼汀可改善CHF，同時(shí)還有益于左室重構(gòu)的改善。本組資料顯示，采用左卡尼汀治療DCM伴CHF，能明顯改善臨床癥狀，治療后心功能普遍改善1～2級(jí)。Evangeliou等[7]報(bào)道DCM伴發(fā)CHF時(shí)，心肌細(xì)胞內(nèi)左卡尼汀含量下降，給予左卡尼汀可以使堆積的脂酰輔酶A進(jìn)入線粒體內(nèi)，減少其對(duì)腺嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)位酶的抑制，使其氧化磷酸化過程得以順利進(jìn)行，從而使心肌細(xì)胞從無氧酵解為主重新回到以脂肪酸氧化為主，恢復(fù)了心肌細(xì)胞的能量代謝。

該項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，對(duì)于原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病患者在洋地黃、利尿劑、β受體阻滯劑及轉(zhuǎn)換酶抑制劑等常規(guī)治療基礎(chǔ)上，補(bǔ)充外源性左卡尼汀，可優(yōu)化心肌能量代謝、降低心肌氧耗量、提高左室射血分?jǐn)?shù)和縮短分?jǐn)?shù)、減小左室舒張末徑、明顯改善患者心衰癥狀及心功能；進(jìn)一步改善患者的生活質(zhì)量；靜脈滴注左卡尼汀無明顯毒副作用，是一種安全、有效的治療方法。

[1]van Bilsen M,Smeets PJ,Gilde AJ,et al.Metabolic remodelling of the failing heart:the cardiac burn-out syndrome[J].Cardiovasc Res,2004,61(3):218-226.

[2]Krum H.Clinical investigations of statins in heartfailure:ventricular function and anti-remodeling[J].Heart Fail Clin,2008,4(2):177-186.

[3]de las Fuentes L,Herrero P,Peterson LR,et al.Myo-cardial fatty acid metabolism: independent p redictor of left ventricularmass in hypertensive heart disease[J].Hypertension,2003,41(11):83-87.

[4]祝善俊.代謝重構(gòu)與慢性心力衰竭[J].中華老年心腦血管病雜志,2007,9(6):361-363.

[5]Takahashi R,Asai T,Murakami H,et al.Pressure Overload-induced cardiomyopathy in heterozygous carriermice of carnitine transporter gene mutation[J].Hypertension,2007,50(3):497-502.

[6]Ferrari R,Merli E,Cicchtelli G,et al.Theraputic effects of L-carnitine and p rop ionyl-L-camifine on cardiovascular diseases:a review[J].Ann N Y Acad Sci,2004,1033(6):79-91.

[7]Evangeliou A,Vlassopoulos D.Camitine metabolism and Deficit-when supp lementation is necessary[J].Curr Pharm Biotechnol,2003,4(3):211-219.