葉國(guó)慶 沈秀平 鐘春梅 崔雅文 陸巧英

(北京市海淀區(qū)疾病預(yù)防控制中心 北京 100094)

痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌(AFB)鏡檢是當(dāng)前確定肺結(jié)核病的主要檢查項(xiàng)目。AFB鏡檢的質(zhì)量依賴于完善的質(zhì)量保證體系[1]。隨著我國(guó)結(jié)核病控制規(guī)劃[2]的落實(shí)和發(fā)展,結(jié)核病診療中的AFB鏡檢工作在指定查痰點(diǎn)、社區(qū)醫(yī)院和大型綜合醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步展開。一些城市和地區(qū)也采取適合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的方法和模式,對(duì)AFB鏡檢進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估[3-5]。

為提高轄區(qū)內(nèi)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室的AFB鏡檢質(zhì)量,提高涂陽(yáng)肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)率,北京海淀區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所在2007—2008年,對(duì)轄區(qū)的11家綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了AFB鏡檢培訓(xùn)、結(jié)果盲法復(fù)檢和室間質(zhì)量評(píng)估工作,現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

1 材料和方法

1.1 綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗酸染色鏡檢工作情況 轄區(qū)內(nèi)除?？啤⒉筷?duì)和民辦醫(yī)院外,接受本機(jī)構(gòu)培訓(xùn)和督導(dǎo)的各級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)共13家,開展抗酸染色鏡檢項(xiàng)目的機(jī)構(gòu)11個(gè)。其中,三級(jí)醫(yī)院4個(gè),二級(jí)醫(yī)院7個(gè),行業(yè)(含高校)醫(yī)院2個(gè)。

2007年以前,北京市海淀區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)防所對(duì)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗酸染色鏡檢沒有實(shí)施質(zhì)量控制和技術(shù)培訓(xùn)。相關(guān)單位相應(yīng)檢查項(xiàng)目的操作方法不一致,結(jié)果報(bào)告方式不規(guī)范。

1.2 綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)AFB檢查質(zhì)量保證 為促進(jìn)和提高海淀區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)AFB鏡檢質(zhì)量,2007年8月,海淀區(qū)CDC結(jié)防所機(jī)構(gòu)制定了轄區(qū)綜合醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室痰涂片抗酸菌鏡檢質(zhì)控工作要求：(1)提高生物安全意識(shí),加強(qiáng)自我防護(hù);(2)加強(qiáng)專門檢查項(xiàng)目技術(shù)培訓(xùn)工作,所有從事痰檢工作的實(shí)驗(yàn)室人員必須參加專項(xiàng)檢查技術(shù)培訓(xùn)后上崗;(3)與門診相關(guān)醫(yī)護(hù)人員溝通,加強(qiáng)宣教提高留痰質(zhì)量,并指導(dǎo)患者留取合格的痰標(biāo)本;(4)設(shè)立AFB鏡檢專用登記本,登記項(xiàng)目包括：日期、編號(hào)、患者姓名、標(biāo)本性狀(即干酪痰、黏液痰 、血痰 、唾液 、其他)、結(jié)果登記、鏡檢者簽名等。項(xiàng)目填寫要字跡清晰工整;(5)痰涂片制作和染色嚴(yán)格按照《結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程》進(jìn)行操作。閱完的痰涂片滾動(dòng)式保留500張,少于500張時(shí)全部保留。每年海淀區(qū)CDC結(jié)防所開展室間質(zhì)控工作2次。

2007年8月至2008年 12月,先后通過 2次培訓(xùn)班,集中相關(guān)機(jī)構(gòu)共12家從事AFB檢查的專業(yè)技術(shù)人員48名(有4人參加過2次)進(jìn)行理論和技術(shù)培訓(xùn),多次的現(xiàn)場(chǎng)檢查督導(dǎo)及以各實(shí)驗(yàn)室為中心的理論和操作的現(xiàn)場(chǎng)考核5家17人。使全區(qū)從事AFB檢查的專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)率達(dá)到了100%。逐步統(tǒng)一了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)AFB鏡檢的操作方法和結(jié)果報(bào)告模式。同時(shí),對(duì)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)AFB鏡檢涉及的載玻片、染色試劑等消耗材料,從產(chǎn)品規(guī)格、生產(chǎn)商等方面進(jìn)行了規(guī)范性指導(dǎo)及統(tǒng)一要求。

通過上述活動(dòng),為本轄區(qū)內(nèi)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)AFB鏡檢質(zhì)量提供了基本技術(shù)和物質(zhì)的保障。

1.3 綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)AFB檢查室間質(zhì)量評(píng)估 參照北京市AFB-EQA評(píng)估內(nèi)容并結(jié)合轄區(qū)內(nèi)各個(gè)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)檢查的特點(diǎn),2007和2008年每年2次對(duì)相關(guān)單位進(jìn)行AFB鏡檢室間盲法質(zhì)量評(píng)估。由于綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)AFB涂陽(yáng)較低,所以采取每個(gè)被督導(dǎo)單位上下半年2次共抽片100張,AFB鏡檢數(shù)量不足100張的全部留存抽取。除盲法復(fù)檢外,其他AFB檢查質(zhì)量評(píng)估內(nèi)容如下。

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室基本情況調(diào)查 對(duì)每個(gè)開展痰涂片找抗酸菌的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行基礎(chǔ)設(shè)施的調(diào)查。包括操作間房屋面積、格局、生物防護(hù)、實(shí)驗(yàn)設(shè)備狀況、實(shí)驗(yàn)材料等。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員情況調(diào)查 所有參與AFB鏡檢的技術(shù)人員,對(duì)其年齡、學(xué)歷、專業(yè)、職稱、工齡、專業(yè)培訓(xùn)等方面進(jìn)行調(diào)查備案。

1.3.3 痰標(biāo)本性狀要求 要求與門診相關(guān)技術(shù)人員溝通,留取合格的痰標(biāo)本(干酪痰、血痰、黏液痰),不合格的痰標(biāo)本(唾液或口水)退回重送。

1.3.4 結(jié)果報(bào)告的傳遞 所有結(jié)果要門診大夫簽收,陽(yáng)性結(jié)果親手交到負(fù)責(zé)大夫手中,并報(bào)告感染科(保健科)。

1.3.5 現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)、考核 對(duì)痰涂片、染色、鏡檢按照《痰涂片鏡檢質(zhì)量保證》的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作和結(jié)果報(bào)告評(píng)價(jià)。對(duì)未參加過專業(yè)培訓(xùn)的技術(shù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核;包括涂片、染色、批量檢測(cè)及基礎(chǔ)理論知識(shí)調(diào)查問卷。

2 結(jié)果

2.1 2007和2008年度相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗酸染色鏡檢(AFB)工作情況 見表1。

表1的數(shù)據(jù)顯示,AFB檢查數(shù)量在相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布差異較大。由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成的AFB檢查數(shù)量占全部數(shù)量的71.5%(6347/8874)。

三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)AFB檢查陽(yáng)性率為2.0%(129/6347),與二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和行業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(1.9%,48/2527)比較。AFB鏡檢陽(yáng)性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.1635,P＞0.5)。

2.2 2008年度綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)AFB痰標(biāo)本性狀分布情況 二、三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)間,AFB檢查痰標(biāo)本性狀分布情況。二、三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)間合格標(biāo)本比例的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=120.94,P＜0.01)(表2)。

2.3 AFB檢查質(zhì)量室間盲法復(fù)檢結(jié)果 2007和2008年度海淀區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)AFB檢查盲法復(fù)檢結(jié)果,見表3。

2007年度復(fù)檢玻片中假陰性結(jié)果共4張,占當(dāng)年抽檢陽(yáng)性結(jié)果玻片的14.8%(4/27);假陽(yáng)性結(jié)果玻片1張,占當(dāng)年抽檢陰性結(jié)果玻片的0.3%(1/309)。2008年度復(fù)檢玻片的假陰性率為9.1%(6/66)、假陽(yáng)性率為0.3%(2/704)。2年度結(jié)果定性符合率為97.7%(983/1006),陽(yáng)性結(jié)果量化準(zhǔn)確率為93.5%(87/93)。

2年度復(fù)檢出現(xiàn)定性錯(cuò)誤的比例比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.41,P＞0.5)(表3)。

表1 海淀區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗酸染色工作情況

表2 AFB檢查痰標(biāo)本性狀分布

表3 盲法復(fù)檢結(jié)果

續(xù)表3

3 討論

自實(shí)行結(jié)核病人歸口管理以來,海淀區(qū)結(jié)核病患者大多是通過綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑似病例報(bào)告轉(zhuǎn)診發(fā)現(xiàn),少數(shù)是通過健康體檢或因癥就診發(fā)現(xiàn)。2007和2008年度,北京市海淀區(qū)登記和報(bào)告肺結(jié)核患者分別為269和495例。轄區(qū)各級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)報(bào)告的疑似病例分別為1302和1995例;網(wǎng)報(bào)疑似病例中最后確診的患者為198和300人,占登記和報(bào)告患者的73.6%和62.3%。上述數(shù)字說明,綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)過程中起到關(guān)鍵作用。

海淀區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)2年的室間質(zhì)量評(píng)估和實(shí)驗(yàn)室調(diào)查結(jié)果,與北京市結(jié)核病防治專業(yè)診療機(jī)構(gòu)比較[6],具有以下特點(diǎn)。

3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)間AFB鏡檢工作量的差異較大 患者出現(xiàn)癥狀一般首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。本次分析顯示轄區(qū)三級(jí)醫(yī)院AFB檢查數(shù)量的比例,占全部數(shù)量2/3以上。因此今后對(duì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工作量較大的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)加強(qiáng)AFB質(zhì)量的督導(dǎo)、技術(shù)培訓(xùn)和業(yè)務(wù)支持,是提高和保證本地區(qū)AFB鏡檢質(zhì)量的關(guān)鍵。與結(jié)核病專業(yè)診療機(jī)構(gòu)相比,技術(shù)人員鏡檢水平低,技術(shù)人員的操作熟練度不均衡和操作人員流動(dòng)性較大(如崗位輪轉(zhuǎn)、夜班后調(diào)休等),造成了痰玻片制作質(zhì)量不夠穩(wěn)定。

3.2 二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)AFB檢查合格性狀的痰標(biāo)本比例存在差異 除AFB鏡檢工作量差異的原因外,引起差異的原因有：(1)三級(jí)醫(yī)院部分實(shí)驗(yàn)室與臨床大夫達(dá)成一致,在收到不合格痰標(biāo)本時(shí),可拒檢退回并讓患者重送;(2)個(gè)別實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)人員(如新輪崗的、臨時(shí)兼職的、夜班的),對(duì)于標(biāo)本性狀的鑒別標(biāo)準(zhǔn)存在著差異或模糊不清,造成了操作時(shí)對(duì)合格標(biāo)本性狀界定標(biāo)準(zhǔn)的不穩(wěn)定;(3)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少相關(guān)檢查的宣教活動(dòng)或材料,患者無法掌握留取合格標(biāo)本的方法。

3.3 AFB結(jié)果準(zhǔn)確性 盲法復(fù)檢的結(jié)果反映出多數(shù)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)AFB鏡檢陽(yáng)性結(jié)果報(bào)告時(shí)存在量化誤差的問題。出現(xiàn)該問題的原因：(1)大多實(shí)驗(yàn)室由于多年的工作習(xí)慣在抗酸菌結(jié)果報(bào)告時(shí)只報(bào)告“陽(yáng)性”或“陰性”,雖然經(jīng)過培訓(xùn)也有可能結(jié)果報(bào)告掌握不夠準(zhǔn)確;(2)部分實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員鏡檢AFB陽(yáng)性玻片時(shí)觀察視野數(shù)不足;(3)個(gè)別實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員雖然知道結(jié)果報(bào)告標(biāo)準(zhǔn),但工作不夠認(rèn)真負(fù)責(zé)。

3.4 針對(duì)上述問題需采取以下措施

3.4.1 加強(qiáng)培訓(xùn)力度。年度定期開展不同形式的業(yè)務(wù)培訓(xùn)如舉辦培訓(xùn)班、現(xiàn)場(chǎng)會(huì)(組織技術(shù)人員到年度考核優(yōu)秀的實(shí)驗(yàn)室參觀學(xué)習(xí)取經(jīng))、以及實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部的二次培訓(xùn)來提高實(shí)驗(yàn)室痰涂片操作的規(guī)范化和熟練度,以嚴(yán)格執(zhí)行新版《痰涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊(cè)》工作要求。

3.4.2 提高實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部技術(shù)人員業(yè)務(wù)能力,相對(duì)穩(wěn)定細(xì)菌室技術(shù)人員的工作崗位,對(duì)新到崗的技術(shù)人員采用傳、幫、帶的方法,熟練的人員帶新人。

3.4.3 嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。按結(jié)核病專業(yè)診療實(shí)驗(yàn)管理要求,從玻片染色、細(xì)胞數(shù)、痰膜大小、痰膜薄厚、痰膜脫落5個(gè)方面要求,規(guī)范玻片。鏡檢要求：雙人復(fù)核(每日10%以上),陽(yáng)性標(biāo)本必須雙人復(fù)核并簽名。對(duì)單人實(shí)驗(yàn)室建議加強(qiáng)人力資源建設(shè),增加工作人員。發(fā)放陽(yáng)性痰涂片(如1+號(hào)以下的陽(yáng)性涂片)給各實(shí)驗(yàn)室,同時(shí)采用批量檢測(cè)的方法現(xiàn)場(chǎng)考核來進(jìn)一步提高提高技術(shù)人員抗酸菌識(shí)別能力和室內(nèi)質(zhì)控的質(zhì)量。

3.4.4 定期現(xiàn)場(chǎng)檢查督導(dǎo),進(jìn)一步規(guī)范要求登記本的填寫標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)果報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)告單書寫的準(zhǔn)確性,保證各實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果報(bào)告與本市結(jié)核病專業(yè)診療實(shí)驗(yàn)的一致性,強(qiáng)調(diào)痰標(biāo)本性狀的重要性,確保留痰質(zhì)量。

3.4.5 進(jìn)一步完善綜合醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室痰檢質(zhì)控工作要求,對(duì)參加過專業(yè)培訓(xùn)的技術(shù)人員核發(fā)上崗資格證書,并登記備案其基本信息。

3.4.6 進(jìn)一步做好每年2次的痰涂片質(zhì)控工作,內(nèi)容包括標(biāo)本性狀(不合格性狀唾液應(yīng)小于30%)、玻片評(píng)價(jià)(符合率：大于85%)、鏡檢結(jié)果的準(zhǔn)確性以及室間盲法讀片。

3.4.7 年度考核、對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)、評(píng)選獎(jiǎng)勵(lì)質(zhì)量保證先進(jìn)實(shí)驗(yàn)室及質(zhì)量保證先進(jìn)個(gè)人。

[1]中國(guó)疾病預(yù)防控制中心.痰涂片鏡檢質(zhì)量保證手冊(cè)[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2004：1.

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