韓靜倩，徐麗敏

（天津市長征醫(yī)院，天津 300120）

1921年，法國細菌學(xué)家Albert Calmette和獸醫(yī)Camille Guérin研制出了一種減毒的牛結(jié)核桿菌（卡介苗，BCG），用其接種預(yù)防結(jié)核病獲得成功。在其后的幾十年中，卡介苗作為預(yù)防結(jié)核病的疫苗在全世界廣泛應(yīng)用。1933年卡介苗傳入我國，現(xiàn)已被列入國家計劃免疫。20世紀80年代末，我國研制開發(fā)了具有知識產(chǎn)權(quán)的新藥卡介苗素（卡介苗多糖核酸，BCG-PSN），是從卡介苗中提取的菌體成分。該產(chǎn)品的研制成功，填補了國內(nèi)卡介苗系列產(chǎn)品的空白?？ń槊缢丶捌渌麥缁罘种U菌（如草分枝桿菌Mycobacterium phlei,恥垢分枝桿菌Mycobacterium smegmatis）含菌體多糖、核酸等成分，具有抗感染、抗變態(tài)反應(yīng)、抗腫瘤等作用。除了用于結(jié)核病、腫瘤、慢性支氣管哮喘之外，卡介苗系列藥物因其顯著的免疫調(diào)節(jié)作用在皮膚病治療中的應(yīng)用范圍也不斷擴展，研究亦不斷深入。文中就卡介苗系列的免疫藥理學(xué)作用及其在皮膚科的臨床應(yīng)用進展綜述如下。

1 卡介苗的免疫藥理學(xué)作用

卡介苗的免疫藥理作用十分復(fù)雜，至今尚未完全闡明。已證實它可增強單核-巨噬細胞的吞噬能力，增強溶菌酶的活力，提高非特疫性免疫功能[1]；能提高細胞和體液免疫功能，并促進Th1型反應(yīng)，抑制Th2型反應(yīng)，調(diào)節(jié)Th1/Th2反應(yīng)平衡[2，3]。能促使自然殺傷（NK）細胞或細胞毒性T細胞分泌多種細胞因子和趨化因子，殺滅入侵致病微生物和腫瘤細胞[4]。應(yīng)用膀胱內(nèi)滴注BCG治療表淺性膀胱癌已有30余年歷史。體外試驗證實，BCG能誘導(dǎo)外周血單一核細胞和膀胱上皮細胞表達趨化因子如巨噬細胞趨化因子（MDC）、單核細胞趨化蛋白 1（MCP-1）、巨噬細胞炎癥蛋白 1α（MIP-1α）及干擾素誘導(dǎo)蛋白 10（IP-10）[5]。Shintani等[6]研究表明，第 1次給藥后6周，膀胱黏膜內(nèi)形成由CD4+及CD8+T細胞形成的肉芽腫；6次給藥后尿液中粒細胞集落刺激因子（GCSF）、腫瘤壞死因子 α（TNF-α）、白介素-1β（IL-1β）、白介素-8（IL-8）、γ-干擾素（IFN-γ）及白介素-12（IL-12）的含量較給藥前明顯升高，且TNF-α水平可能與腫瘤的復(fù)發(fā)呈負相關(guān)?？ń槊邕€可穩(wěn)定肥大細胞，抑制其脫顆粒，抑制過敏性遞質(zhì)如組胺、白三烯（LTs）、前列腺素 D2（PGD2）、血小板激活因子（PAF）等，并能與IgE競爭抗原，產(chǎn)生抗體封閉作用阻斷變態(tài)反應(yīng)[2,7]。

2 卡介苗系列藥物在皮膚病治療中的應(yīng)用

2.1病毒感染性皮膚病 國內(nèi)外多篇文獻報道了卡介苗系列產(chǎn)品在疣和皰疹的治療作用。Gupta等[8]報道以分枝桿菌w(Mw)菌苗治療10例尖銳濕疣患者，其中3例巨大疣，2例艾滋病血清學(xué)陽性，1例為免疫抑制的腎移植病人。先于兩側(cè)三角肌皮內(nèi)注射0.1mLMw菌苗，2周后再于皮損內(nèi)注射相同劑量，每周1次，至皮損完全消退或最大量10次。除外1例失訪，結(jié)果8例（88.9%）病人皮損完全消退；1例巨大疣患者療程結(jié)束后疣體縮小至小于原體積的5%并手術(shù)切除。平均5.1個月未見復(fù)發(fā)，且菌苗的耐受性良好，未見嚴重副反應(yīng)。另一項隨機、雙盲、安慰劑對照的研究評價了BCG在治療病毒疣中的作用。實驗組予皮下注射BCG每月1次，共1～3次，治療結(jié)束后每2周隨訪1次，共3個月。結(jié)果治療組痊愈率明顯高于對照組，且隨訪期間未見復(fù)發(fā)，治療過程中未見明顯副反應(yīng)[9]。國內(nèi)采用卡介苗素聯(lián)合應(yīng)用其他藥物治療帶狀皰疹和復(fù)發(fā)性生殖器皰疹也取得了較好療效。

2.2過敏及變態(tài)反應(yīng)性皮膚病 研究表明，過敏及變態(tài)反應(yīng)性皮膚病多與機體免疫功能異常有關(guān)?；颊唧w內(nèi)多為Th2型反應(yīng)占優(yōu)勢。García-Marcos等[10]通過對9 600名6～7歲的西班牙學(xué)齡前兒童回顧性研究報道，出生后接種BCG可使日后患哮喘、枯草熱和特應(yīng)性皮炎（AD）的概率降低。Yokoi等[11]指出BCG可通過改變患者體內(nèi)樹突狀細胞的功能，減少IL-4、IL-5、IL-13和 TNF-α 的產(chǎn)生，增加 IFN-γ、IL-10 的生成，從而抑制Th2型反應(yīng)，起到治療過敏性疾病的作用。有研究證實皮下注射BCG可降低實驗小鼠呼吸道的高反應(yīng)性和嗜酸性粒細胞浸潤，提高外周血IFN-γ/IL-4的比值，對哮喘有治療作用[12]。Mori等[13]發(fā)現(xiàn)分枝桿菌提取成分Ag85B可誘導(dǎo)小鼠和人類的Th1型免疫反應(yīng)。給唑酮致敏發(fā)生AD的小鼠皮下注射編碼Ag85B的質(zhì)粒cDNA，可使臨床體征消失，皮損內(nèi)細胞浸潤減少，白介素-4(IL-4)水平下降，IFN-γmRNA表達增強。劉家玉等[14]用卡介苗素治療52例慢性蕁麻疹，1mg/次，隔日1次肌注，連續(xù)36d為1個療程，共3個療程，總有效率為88.4%。所有患者對卡介苗素注射液耐受性好，在觀察過程中未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用。

2.3銀屑病 早在1998年，以一種加熱殺死并去脂的分枝桿菌疫苗（PVAC）治療麻風(fēng)的過程中，有學(xué)者觀察到患有銀屑病的麻風(fēng)患者的銀屑病皮損明顯消退，此后這種疫苗被研究作為治療銀屑病的新型藥物。在一項開放的、安慰劑對照的實驗中，20位中至重度的銀屑病患者予皮內(nèi)注射50μgPVAC,3周后重復(fù)注射1次，共2次。在第12周時，65%的患者PASI評分下降＞50%，第24周時68%的患者PASI評分下降＞50%，8例患者皮損完全或基本消退（PASI≤1）,且緩解期維持6個月或以上。在PVAC的治療過程中，全部患者的各項實驗室指標未發(fā)生異常變化，僅在注射局部有輕微反應(yīng)，并在4周內(nèi)逐漸消退[15]。在另一項隨機、雙盲、安慰劑對照的實驗中，以皮內(nèi)注射PVAC50μg治療關(guān)節(jié)炎性銀屑病，每3周1次，共2次。12及24周后PVAC組關(guān)節(jié)癥狀好轉(zhuǎn)優(yōu)于安慰劑組[16]。需要指出，銀屑病的發(fā)病機制中Th1型反應(yīng)占優(yōu)勢，前文中提到分枝桿菌類疫苗能增強Th1，抑制Th2型反應(yīng)，但對銀屑病卻表現(xiàn)出治療作用，此種矛盾之處尚有待進一步的研究。體外研究發(fā)現(xiàn)PVAC可提高樹突狀細胞的活性，提高其抗原遞呈能力。體外培養(yǎng)的人單一核細胞可吞噬熒光標記的PVAC后釋放IL-10，并抑制T細胞產(chǎn)生IFN-γ。已證實銀屑病皮損內(nèi)有IL-10的減少，IL-10是腫瘤壞死因子-α的抑制劑。因此PVAC可能通過增加IL-10和抑制T細胞產(chǎn)生IFN-γ來治療銀屑病[16]。

2.4皮膚利什曼病 利什曼病又稱黑熱病，是由利什曼原蟲屬中的若干種類引起的傳染病。本病有多種類型，如內(nèi)臟型、皮膚型和淋巴結(jié)型等。皮膚利什曼病表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的結(jié)節(jié)或潰瘍性損害，并可累及黏膜。艾滋病的流行使近年來利什曼病發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)明顯上升。世界衛(wèi)生組織（WHO）估計每年約有1～2百萬新增病人。本病由于預(yù)防上的困難成為重要的健康問題。動物實驗已證實以BCG和滅活的利什曼蟲（ALM或KLM）構(gòu)成的復(fù)合疫苗可促進Th1型反應(yīng)，具有免疫學(xué)治療和預(yù)防作用[17]。Ghalib等[18]報道此種復(fù)合疫苗治療利什曼病比單純的ALM能明顯提高療效，但此種疫苗對人群的保護作用尚需進一步的研究。此種疫苗與葡萄糖酸銻鈉合用能提高治愈率，并降低不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.5麻風(fēng)和分枝桿菌潰瘍 麻風(fēng)是由麻風(fēng)分枝桿菌引起的一種慢性傳染病，主要侵犯皮膚和周圍神經(jīng)。Velema等[19]指出12項病例對照研究顯示，BCG對人群預(yù)防麻風(fēng)感染的保護率平均為63%（20%～90%）；兩項前瞻性研究和兩項隨機社區(qū)試驗顯示保護率平均為70%（42%～80%），且這種部分的保護作用可持續(xù)10～15年。目前一致認為BCG可增強患者對麻風(fēng)桿菌的細胞免疫，可使瘤型向結(jié)核樣型轉(zhuǎn)變，甚至可能將感染持續(xù)保持在亞臨床狀態(tài)。普遍實行出生后第1年接種BCG，可使15歲以下兒童患麻風(fēng)的危險性下降，遠期可使人群麻風(fēng)發(fā)病率下降。分枝桿菌潰瘍（BU）是由潰瘍分枝桿菌（Mycobacterium ulcerans）引起的皮膚深在性潰瘍型損害，可引起骨髓炎，好發(fā)于熱帶地區(qū)。有文獻指出接種BCG對潰瘍分枝桿菌感染有短期的保護作用并可預(yù)防骨髓炎的發(fā)生[20]。Coutanceau等[21]報道皮下接種BCG對已感染潰瘍分枝桿菌的小鼠有明顯的保護作用，潰瘍分枝桿菌中的保守抗原成分，如熱休克蛋白70（HSP70）,有希望成為防治BU的亞單位疫苗。已證明潰瘍分枝桿菌或BCG可促進外周血單一核細胞的增殖和IFN-γ的釋放，當分枝桿菌抗原（如BCG）致敏的個體再次接觸潰瘍分枝桿菌時，機體可產(chǎn)生有效的Th1型反應(yīng)以阻止感染的發(fā)展。

2.6黑素細胞瘤 BCG的抗腫瘤作用使其也成為黑素細胞瘤的免疫治療藥物。有研究報道給黑素細胞瘤動物模型C57BL/6小鼠皮下注射含有編碼Ag85B的B16細胞可使腫瘤生長速度減慢，小鼠生存期延長，血清IFN-γ水平顯著升高[22]。Vilella等[23]以由淋巴細胞和腫瘤細胞構(gòu)成的的異源性多價疫苗與BCG一起治療轉(zhuǎn)移性黑素瘤取得較好療效，患者平均生存時間延長至20.2個月。此類多價疫苗可增強Ⅱ期黑素瘤病人的體液免疫和細胞免疫功能，提高5年生存率。但也有部分文獻提出了否定的結(jié)論，因此BCG在這方面的作用機制尚需更多的研究加以證實。

3 卡介苗系列藥物的不良反應(yīng)

活卡介苗注射的不良反應(yīng)偶有報道，如過敏反應(yīng)、注射部位皮膚病變及淋巴結(jié)炎、誘發(fā)哮喘或結(jié)核等[24]。一般認為活卡介苗接種時的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，但如果接種過深或誤注皮下，可能形成局部潰瘍和囊腫，甚至加重加快其他不良反應(yīng)的發(fā)生。卡介苗素及分枝桿菌提取物為結(jié)核桿菌和其他分支桿菌的菌體提取成分，注射的耐受性良好，不良反應(yīng)輕微。偶見個別患者吸收緩慢，注射部位出現(xiàn)硬結(jié)和疼痛。其他的反應(yīng)有：發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和腹瀉等，但均為偶見。

卡介苗對機體免疫系統(tǒng)的多方面作用使它能明顯改善患者的免疫力，增強抗感染、抗變態(tài)反應(yīng)、抗腫瘤等能力?？ń槊缦盗兴幬飸?yīng)用十余年來，對多種感染性和變態(tài)反應(yīng)性皮膚病及皮膚腫瘤已顯示出一定療效。隨著藥理作用和臨床研究的不斷深入，卡介苗及分枝桿菌提取物在治療免疫功能紊亂及免疫缺陷性疾病方面必定有廣闊的應(yīng)用前景。

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