朱紅梅 張曉陽

河南開封市第二人民醫(yī)院內(nèi)一科 開封 475002

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是一種神經(jīng)內(nèi)科的常見病,占卒中的10%～15%。再出血是SAH主要的急性并發(fā)癥,也是影響SAH預后的重要因素,病死率高達60%～100%[1]。過早活動、便秘、尿潴留、用力咳嗽、情緒激動等是再出血的主要誘因。針對誘因,采取相應的護理對策,對減少再出血、降低病死率具有重要意義?，F(xiàn)將其預防和護理介紹如下。

1 臨床資料

2001-02～2008-09我科共收治SAH患者 198例,男102例,女96例,年齡 26～60歲;均為首次發(fā)病,經(jīng) CT證實,24 h內(nèi)入院,均采取脫水、利尿、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛對癥及支持治療,同時應用止血藥。在治療過程中11例發(fā)生再出血。本組11例等再出血誘因中過早起床活動1例,便秘3例,尿潴留2例,用力咳嗽1例,情緒激動4例。

2 誘因分析

2.1 過早活動 應絕對臥床休息4～6周。由于腦血管破裂口愈合未夠牢固,起床活動導致血壓突然增高,使未愈合血管再次裂開出血。以發(fā)病后2周內(nèi)發(fā)生率最高,其次為第3～4周,因此強調(diào)臥床時間不能少于 4周。

2.2 便秘、尿潴留 尿潴留用力排尿及大便秘結(jié)用力排便時,腹壓增高,血壓上升,可致腦血管破裂。

2.3 用力咳嗽 用力咳嗽、噴嚏等均可引起血壓上升,導致腦血管瘤再次破裂出血。

2.4 情緒激動 由于患病、生活中的一些突發(fā)事件,可使患者產(chǎn)生緊張、焦慮、情緒激動等不良心理,致使體內(nèi)兒茶酚胺釋放增多,使血壓升高。此外還可引起血管痙攣,血壓升高,從而導致再出血。

3 護理體會

對SAH患者,除行神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護理外,護理工作的重點是預防再出血。護士必須熟悉誘發(fā)再出血的危險因素,積極預防,協(xié)助患者安全度過再出血期。

3.1 心理護理 避免一切可能使血壓升高和顱內(nèi)壓增高的因素。SAH患者頭痛劇烈,某些患者還伴有肢體偏癱,生活不能自理,害怕給家人增加負擔和麻煩,再加上對疾病缺乏正確認識,很容易產(chǎn)生急躁、憂慮和恐懼心理,加重病情。因此,護士必須以高度的責任心和同情心,給予患者熱情關懷、安慰和鼓勵,并向其詳細介紹引起再出血的危險因素和預防方法,多講一些成功的病例,穩(wěn)定患者的情緒,避免精神刺激和情緒激動,增強戰(zhàn)勝疾病的信心。(1)SAH神志清者,情緒好壞也直接影響疾病預后。由于臥床時間長,他們總會有不同程度的緊張、焦慮情緒,及對病痛、病殘和死亡的恐懼。此時我們護士應主動向患者介紹周圍住院環(huán)境,多詢問、多關心、多接近患者,消除他們不良情緒,讓其對自己的病情有思想準備。室內(nèi)可適當放置花卉,讓患者欣賞音樂,喚起患者樂觀情緒。室內(nèi)掛日歷和時鐘,增加患者時空感,減輕緊張和恐懼情緒。還有一些病人因頭痛癥狀輕、肢體活動正常,對長時間的臥床產(chǎn)生厭煩情緒。對疾病盲目樂觀不重視,著急出院不安心配合治療護理,不注意休息而出現(xiàn)不良后果。因此,管床護士要與患者多溝通講明利害,讓病人有足夠的耐心配合治療。(2)減少和杜絕不必要的探視。需告知家屬不要在患者面前談論病情或表現(xiàn)出哀痛、悲傷的情緒,配合醫(yī)務人員保持患者平和心態(tài),使其情緒穩(wěn)定。避免過憂過喜,對生活中的一些突發(fā)事件盡可能低調(diào)處理。本組4例患者住院6周好轉(zhuǎn),給予辦理出院時,因心情過于興奮,突發(fā)再出血致病情加重。

3.2 絕對臥床休息 SAH患者經(jīng)CT或腰穿術確診后須絕對臥床休息4～6周,抬高床頭 15°～30°,利于顱內(nèi)靜脈回流,降低顱內(nèi)壓,減少再出血的機會。避免搬動和過早離床活動,并減少不必要的檢查,必需外出檢查時須將床一起移去。嚴格限制探視,避免各種不良刺激,以免病人情緒激動誘發(fā)再出血。不僅要讓患者明白絕對臥床的重要性,也要讓其家屬切記。在患者臥床達4周后,在醫(yī)生的指導下先墊高床頭作半臥位,再逐漸起床。本組病例中1例因不聽醫(yī)務人員勸告,在不允許起床的情況內(nèi),提前起床活動,突然跌倒,經(jīng)CT證實為再出血。

3.3 鎮(zhèn)靜止痛 患者初期多有頭痛,部分患者不能忍受,煩躁不安。此時,適當遵醫(yī)囑給以鎮(zhèn)靜藥,同時減少噪聲,保持患者體位舒適,指導患者放松,以增強機體耐受疼痛的能力,避免煩躁、疼痛刺激而誘發(fā)再出血。

3.4 飲食護理 根據(jù)病情予以低脂肪、高維生素、易消化的半流質(zhì)或軟食,進食時應讓患者側(cè)臥,防止誤咽引起劇咳,致再出血。應讓病人多食蔬菜、水果及含纖維素多的食物,積極預防便秘,保持大便通暢。

3.5 密切觀察病情變化 SAH患者再出血,一般發(fā)生在首次出血4周內(nèi)。在此段時間內(nèi),要密切觀察患者的病情變化,如患者再次出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、昏迷、腦膜刺激征等情況,則提示有再出血的可能,要做到及時發(fā)現(xiàn),及時報告,及時處理。

3.6 肺部感染的護理 少數(shù)SAH患者在病程中合并肺部感染,本組發(fā)病率為5%。在應用抗生素的同時,給予止咳藥,及時吸痰,患者取側(cè)臥位,以利于呼吸道及口腔分泌物的排出,痰多且黏稠不易咳出者予以霧化吸入,避免痰及分泌物堵塞呼吸道,導致病人劇烈咳嗽、致血壓及顱內(nèi)壓升高以誘發(fā)再出血。

3.8 大小便護理 加強宣傳教育,保持大小便通暢。對清醒患者及其家屬說明發(fā)生便秘和尿潴留的可能性及發(fā)生后的危害,使他們對排便情況予以足夠的重視,以取得患者的配合,指導患者床上排便。排便時取較為舒適的體位,將床頭抬高15°～30°,以增加患者舒適感;易于排便。同時也利于靜脈回流和減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓。病人因長期臥床,腸蠕動減少或不習慣于床上排便,常引起便秘,用力排便使血壓突然升高,再次出血。切忌灌腸,以免腹壓突然曾加,病人煩躁不安,加重出血[2]。可在醫(yī)生允許下沖服蜂蜜或用開塞露,以潤滑腸道,疏通大便。對于便秘嚴重者應進行肛門指診后直接從肛門取出糞便。本組3例用力排便后致再出血。小便失禁需留置尿管,無昏迷者鼓勵多飲水,可沖洗尿路防尿路感染。尿潴留患者要及時導尿,以防患者用力排尿及因膀胱過度充盈致腹壓增大、血壓上升致再出血。

總之,在護理工作中,我們應熟練掌握本病的臨床特點,密切觀察病情,消除SAH再出血的誘發(fā)因素,耐心對患者及家屬進行衛(wèi)生宣教及健康指導,詳細介紹預防再出血的方法和重要性,積極治療原發(fā)病,努力協(xié)助患者安全的度過急性期和再出血期,使患者早日康復。

[1]方向紹.原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血早期死亡高危因素及預后數(shù)學模型的建立[J].中國急救醫(yī)學,2003,23(6):374.

[2]馬云富.創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血112例報告[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2006,7(15):83.