韓宏杰 任增璽 李萬(wàn)軍 徐 斌

1)北大醫(yī)療集團(tuán)平頂山中心醫(yī)院 平頂山 467000 2)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 上海 200040

2007-11～2009-11,我們對(duì)38例神經(jīng)外科手術(shù)患者采用超聲導(dǎo)航引導(dǎo)治療,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男21例,女 17例,年齡11～72歲,平均42.6歲。其中蛛網(wǎng)膜囊腫3例,腦膜瘤2例,膠質(zhì)瘤6例,椎管內(nèi)占位 3例,腦膿腫3例,腦出血16例,腦血管性病變3例,炎性肉芽腫2例;病灶直徑1～9 cm。術(shù)前癥狀包括頭痛、高顱壓、癲、部分性失語(yǔ)、意識(shí)不清、肢體偏癱等;陽(yáng)性體征包括口角歪斜、感覺(jué)減退等。

1.2 手術(shù)方法及超聲導(dǎo)航應(yīng)用 采用邁瑞DC-6彩色多普勒超聲系統(tǒng),探頭為神經(jīng)外科專用6.5 MHz超聲探頭,可探測(cè)深度為11 cm。術(shù)前對(duì)超聲探頭使用戊二醛浸泡消毒。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料確定骨窗范圍,常規(guī)手術(shù)開(kāi)顱,暴露硬腦膜,對(duì)于幕上病變者盡可能使其骨窗為水平位。超聲探頭上涂以耦合劑,再以一體式無(wú)菌塑料套包裹。由手術(shù)主刀醫(yī)生使用探頭進(jìn)行常規(guī)掃查,專業(yè)超聲醫(yī)師操作超聲檢查儀并隨時(shí)進(jìn)行圖像解說(shuō),必要時(shí)超聲醫(yī)師也可在消毒戴無(wú)菌手套后使用探頭進(jìn)行掃查。在欲觀察的硬腦膜表面持續(xù)生理鹽水滴注即可進(jìn)行術(shù)中超聲掃查。利用超聲回波探測(cè)病灶所在部位,計(jì)算病灶距離皮質(zhì)的距離及病灶大小,并設(shè)計(jì)到達(dá)病灶區(qū)域最短路徑,依據(jù)該定位信息指引皮質(zhì)切口和手術(shù)路徑,到達(dá)病灶區(qū)域。術(shù)中根據(jù)需要隨時(shí)重復(fù)應(yīng)用超聲導(dǎo)航修正和驗(yàn)證手術(shù)路徑,到達(dá)病灶后切除病灶(或清除血腫)。病灶切除開(kāi)始后,根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的要求可隨時(shí)進(jìn)行術(shù)中超聲檢查。當(dāng)病灶完全切除后,再一次進(jìn)行術(shù)中超聲檢查。

2 結(jié)果

2.1 病灶手術(shù)切除程度 本組在術(shù)中實(shí)時(shí)超聲導(dǎo)航下手術(shù)均順利完成,所有病變均在術(shù)中超聲導(dǎo)航下準(zhǔn)確抵達(dá)。蛛網(wǎng)膜囊腫病人術(shù)后2周復(fù)查MRI示囊腫完全消失,腫瘤病人術(shù)后復(fù)查MRI示無(wú)病灶殘留,腦內(nèi)血腫病人術(shù)后復(fù)查CT示血腫完全清除。

2.2 術(shù)后病人情況 本組術(shù)后均未出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙,原來(lái)的神經(jīng)功能障礙有不同程度改善。

3 討論

傳統(tǒng)的神經(jīng)外科手術(shù)中,病灶的定位主要是術(shù)者依據(jù)自己對(duì)術(shù)前影像學(xué)資料的理解,通過(guò)計(jì)算和測(cè)量,設(shè)計(jì)手術(shù)切口,開(kāi)顱后對(duì)于病變的定位,主要依靠局部觀察,術(shù)中對(duì)于病變的處理幾乎完全依據(jù)術(shù)者的主觀判斷[1]。傳統(tǒng)神經(jīng)導(dǎo)航的精確度受多種因素影響:傳統(tǒng)導(dǎo)航依據(jù)術(shù)前的影像學(xué)資料而不是術(shù)中實(shí)時(shí)圖像,由于系統(tǒng)誤差、圖像變形等因素均可引起一定的誤差。而在開(kāi)顱及打開(kāi)硬腦膜后,腦脊液的丟失、病灶切除等會(huì)加重腦組織移位和變形。術(shù)中DSA、MRI、神經(jīng)導(dǎo)航以及術(shù)中超聲的出現(xiàn)為神經(jīng)外科醫(yī)生提供術(shù)中實(shí)時(shí)顯像,其中尤以術(shù)中超聲的應(yīng)用能為手術(shù)帶來(lái)豐富有用的第一手資料。

術(shù)中實(shí)時(shí)超聲主要是幫助術(shù)者設(shè)計(jì)皮層切口,當(dāng)病變?cè)诜巧窠?jīng)功能區(qū),皮層切口選擇距病灶最近部位;當(dāng)病灶在神經(jīng)功能區(qū),選擇遠(yuǎn)離神經(jīng)功能區(qū)的皮層切口,潛行到達(dá)病灶,以減少神經(jīng)功能障礙的發(fā)生。切除病灶后可再行超聲探查,了解病灶的切除程度,判斷有無(wú)殘留,提高手術(shù)的全切除率及血腫的清除率。

本組手術(shù)完全在術(shù)中實(shí)時(shí)超聲導(dǎo)航下開(kāi)展,結(jié)果表明:不論囊性或?qū)嵭圆∽冊(cè)诔曈跋裰芯艿玫綔?zhǔn)確的分辨和定位。目前的超聲探測(cè)深度能夠達(dá)到皮質(zhì)下11 cm,這一縱深足以完成所有深部病灶的定位。對(duì)于小病灶,除了準(zhǔn)確定位和測(cè)距外,超聲實(shí)時(shí)導(dǎo)航下還可打開(kāi)腦溝直接到達(dá)病變結(jié)構(gòu),而無(wú)需進(jìn)行皮質(zhì)造瘺,有效避免了依賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)用解剖知識(shí)來(lái)定位病灶產(chǎn)生的三維空間偏差[2]。在腦皮質(zhì)下小體積病變手術(shù)中,超聲的導(dǎo)航優(yōu)勢(shì)更為明顯,這種情況下,皮質(zhì)往往沒(méi)有明確的病理改變可以指示病變的具體位置,而術(shù)中超聲的使用使術(shù)者能夠直觀地判斷病變距皮質(zhì)的距離并指引方位。另外,超聲導(dǎo)航在椎管內(nèi)病變手術(shù)中也有很好的輔助作用,在切開(kāi)硬脊膜以前進(jìn)行超聲探測(cè),能明確腫瘤邊界,并能準(zhǔn)確判斷腫瘤與神經(jīng)纖維的關(guān)系,方便手術(shù)處理。

術(shù)中超聲可應(yīng)用多普勒效應(yīng)獲得病灶及其周邊組織的彩色血流信圖,提供血流信息,為手術(shù)的順利進(jìn)行提供幫助。值得重視的是,血管及血管性病變?cè)诔曈跋裰芯哂刑卣餍缘母淖?在這類手術(shù)中使用超聲能夠很好地輔助手術(shù)[3]。

術(shù)中超聲由于體積小、重量輕、移動(dòng)性好,因此可以很方便地應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)中。雖然神經(jīng)導(dǎo)航是熱門話題,但其成像定位是虛擬圖像定位,不是真實(shí)、實(shí)時(shí)圖像定位,它是根據(jù)患者術(shù)前的影像來(lái)定位手術(shù)中的實(shí)際病變部位,這是發(fā)生影像飄逸最根本的原因。這個(gè)問(wèn)題至今仍未解決。而從圖像定位的原理上講,術(shù)中超聲定位是真實(shí)、實(shí)時(shí)圖像定位,能準(zhǔn)確測(cè)量病變距皮層的距離,達(dá)到了避免腦組織飄逸,確定病變的實(shí)際邊界,改善手術(shù)效果。

根據(jù)本組經(jīng)驗(yàn),我們認(rèn)為:術(shù)中超聲能為術(shù)者提供實(shí)時(shí)性的術(shù)中圖像信息,為神經(jīng)外科手術(shù)帶來(lái)了極大的便利;通過(guò)多層面、多角度的術(shù)中超聲掃描獲得的實(shí)時(shí)信息,在短時(shí)間內(nèi)即可確定手術(shù)路徑,與復(fù)雜的導(dǎo)航系統(tǒng)相比具有明顯的優(yōu)勢(shì),而且不會(huì)發(fā)生后者因腦脊液流失或組織移位等造成的“腦飄移”[4],在手術(shù)全程中可隨時(shí)進(jìn)行掃描,是安全、有效的實(shí)時(shí)導(dǎo)航工具。另外,超聲導(dǎo)航操作簡(jiǎn)便,占地面積小,移動(dòng)方便,能夠隨時(shí)隨地開(kāi)展導(dǎo)航下的微侵襲神經(jīng)外科,并且可以同時(shí)監(jiān)測(cè)多臺(tái)手術(shù)的進(jìn)程,也不會(huì)增加病人的負(fù)擔(dān)。然而,超聲導(dǎo)航仍有其缺陷,如超聲分辨率還有待提高,在經(jīng)驗(yàn)不足的情況下,對(duì)于病灶在1 cm以下的病變分辨較為困難;對(duì)于惡性腫瘤邊界的判斷,超聲的分辨能力較差,特別是在腫瘤已經(jīng)部分切除的情況下,很難準(zhǔn)確判斷腫瘤邊界[5]?？傊?術(shù)中實(shí)時(shí)超聲儀成像迅速,對(duì)病灶顯示清晰,無(wú)放射性損傷,對(duì)術(shù)前MRI、DSA資料起到很有價(jià)值的補(bǔ)充作用,有利于術(shù)中實(shí)時(shí)定位,大大縮短手術(shù)時(shí)間,減小不必要的正常腦組織損傷,能避免多發(fā)病灶中較小病灶的遺漏。

[1]謝云杰,劉興波.高血壓腦出血外科治療進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(7):134-135.

[2]Cokhik C,Iyigun O,Senel A,et al.T he guidance of intraoperative ulnasonography in the sugical treatment of arteri-ovenous malformation[J].Minim Invasive Neurosurg,2003,46(3):169-172.

[3]徐宏治,陳銜城,宮曄,等.術(shù)中超聲導(dǎo)航輔助切除腦動(dòng)靜脈畸形[J].中華神經(jīng)外科雜志,2007,23:592-594.

[4]趙繼宗,康帥,王碩,等.神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中腦皮質(zhì)電圖監(jiān)測(cè)切除鬧海綿狀血管瘤[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85:224-228.

[5]田永吉,林松,劉會(huì)昭,等.術(shù)中超聲判斷腦膠質(zhì)瘤邊界的應(yīng)用價(jià)值[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2009,89:1305-1308.