揭 毅 張其梅

1)湖北宜昌市中心人民醫(yī)院 宜昌 443003 2)三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科 宜昌 443003

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是較常見(jiàn)腦血管病之一。約占急性腦卒中的10%,占出血性卒中的20%。據(jù)有關(guān)資料報(bào)道SAH發(fā)病后28 d內(nèi)的總病死率為41.7%。2008—2009年我科共收治SAH患者30例,現(xiàn)將有關(guān)臨床資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008—2009年我科共收治自發(fā)性SAH患者30例,均經(jīng)頭CT或腰穿證實(shí),其中男17例,女13例,首次出血患者28例,再次出血患者2例,既往有高血壓17例,糖尿病6例,冠心病2例,活動(dòng)及情緒激動(dòng)情況下發(fā)病21例,安靜情況下發(fā)病9例,自發(fā)性SAH的Hess臨床分級(jí)符合Ⅱ級(jí)14例,Ⅲ級(jí)10例,Ⅳ級(jí)4例,Ⅴ級(jí)2例。死亡2例。

1.2 癥狀及體征 30例中頭痛者 25例(83.3%),意識(shí)障礙6例(20%),動(dòng)眼神經(jīng)麻痹3例(10%),抽搐1例(3.3%),血管痙攣腦梗死3例(10%),腦積水2例(6.7%),出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的7例(23.3%),精神癥狀 3例(10%),低鈉血癥1例(3.3%)。

1.3 診斷 30例患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第2次腦血管病會(huì)議確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中28例頭CT檢查結(jié)果證實(shí),2例CT不能確診而臨床又不能排除的疑似病例行腰穿后明確診斷。25例患者行腦血管造影檢查,出血后48 h內(nèi)檢查5例,2周內(nèi)18例,1月后2例。造影檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤20例,其中頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段10例,頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段3例,前交通動(dòng)脈瘤7例,造影檢查陰性5例。

1.4 治療方法 (1)安靜休息,發(fā)病后應(yīng)絕對(duì)臥床休息4～6周,減少探視。(2)躁動(dòng)病人給予亞冬眠治療。(3)保持二便通暢。(4)脫水降顱內(nèi)壓:用20%甘露醇125 ml靜滴,1次/4～6 h,甘油果糖 250 ml,每日 1次/8～12 h,同時(shí)注意液體出入平衡,糾正水、電解質(zhì)紊亂,18例患者行腦脊液置換治療。(5)抗纖溶藥物:6-氨基己酸12 g,2次/d,推遲血塊溶解和防止再出血。(6)預(yù)防性應(yīng)用鈣拮抗劑防止或者減少出血造成的腦血管痙攣,尼莫地平持續(xù)靜脈泵入2周后改口服。(7)調(diào)整血壓水平:避免疼痛等誘因后,平穩(wěn)降壓,避免血壓劇烈波動(dòng)。防治腦積水:乙酰唑胺0.25 g,3次/d,2例急性腦積水患者行腦室穿刺引流。(8)預(yù)防和治療肺部感染、應(yīng)激性潰瘍。(9)病因治療:起病后積極早期完善腦血管造影檢查,25例腦血管造影中有20例發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,16例患者行血管內(nèi)栓塞術(shù),2例患者行外科手術(shù)夾畢術(shù),術(shù)后予以腦脊液置換治療。

2 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)內(nèi)科急重癥之一,通常表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的頭痛嘔吐及腦膜刺激征,通過(guò)頭顱CT檢查多能明確診斷,但部分患者缺乏典型的臨床表現(xiàn)和體征,特別對(duì)于微動(dòng)脈瘤破裂出血速度慢,出血量少,CT檢查偽影較多的部位出血,易造成漏診,臨床疑似病例CT檢查陰性患者完善腰穿檢查顯得尤為重要。

絕大部分患者都有腦水腫,且腦疝是本病死亡的主要原因,因此出血急性期及時(shí)應(yīng)用脫水劑以降低病死率。腦脊液置換可以降低顱內(nèi)壓并可直接清除積血,防止腦血管痙攣、腦積水。但腦脊液置換治療,應(yīng)在行頭顱CT排除顱內(nèi)局灶血腫及在行介入栓塞或手術(shù)治療出血病因后施行,以避免誘發(fā)腦疝。對(duì)于起病急,出血量大,意識(shí)障礙重的危重患者,應(yīng)早期行腦室穿刺引流及去骨瓣減壓。

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜出血的病因很多,主要病因?yàn)閯?dòng)脈瘤(54%～75%)、血管畸形(19%)、高血壓動(dòng)脈硬化(13%)等,不明原因的占3%[2]。因此應(yīng)積極尋找出血病因,并針對(duì)病因采取相關(guān)措施。腦血管造影檢查能顯示血管分布,并可動(dòng)態(tài)觀察異常血管的形狀,是目前病因診斷主要方法。文獻(xiàn)報(bào)道DSA全腦血管造影對(duì)自發(fā)性SAH的陽(yáng)性率介于50%～95%。我們對(duì)25例患者進(jìn)行腦血管造影檢查的陽(yáng)性率為80%。行DSA,因操作復(fù)雜,時(shí)間長(zhǎng),費(fèi)用高,為有創(chuàng)性檢查,臨床醫(yī)師對(duì)行腦血管造影檢查的必要性認(rèn)識(shí)不足,醫(yī)療單位條件有限等原因,限制了其在危重及急診患者中的應(yīng)用,但我們認(rèn)為SAH病人行腦血管病檢查,是檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并明確其特征的金標(biāo)準(zhǔn),其不但能提供病變的確切部位,而且對(duì)病變的范圍及嚴(yán)重程度亦可清楚地了解,為介入治療或手術(shù)提供較可靠的客觀依據(jù)。SAH處理指南推薦早期治療動(dòng)脈瘤是合理的,并可能適用于大多數(shù)情況(Ⅱa類B級(jí))。只有早期較好的處理了出血病因后,才能切實(shí)有效的預(yù)防再次出血,改善預(yù)后及降低病死率。

[1]王新德.各類腦血管疾病的診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)精神雜志,1988,21(1):60.

[2]趙欣春.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血1000例病因及估算方法[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2003,20(2):266-267.