李仕廣

（遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院影像科，貴州遵義563002）

第四腦室占位性病變的發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)相近，多數(shù)病變需要手術(shù)治療，若能在手術(shù)前對(duì)其進(jìn)行有效的鑒別診斷，對(duì)臨床確定治療方案有指導(dǎo)作用。特此介紹筆者的鑒別診斷經(jīng)驗(yàn)。

1 材料與方法

本組7例第四腦室占位性病變均經(jīng)手術(shù)和病理確定診。男2例，女5例；年齡7~52歲。主要臨床癥狀表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、行走不穩(wěn)及顱內(nèi)壓增高的其他癥狀。7例術(shù)前均作MRI檢查，檢查方法為T1WI和T2WI平掃加T1WI增強(qiáng)掃描；6例作過CT檢查，按常規(guī)作平掃加增強(qiáng)掃描。

2 結(jié)果

2.1 髓母細(xì)胞瘤3例，年齡分別為7歲、8歲和12歲，來源于腦室外（第四腦室受壓前移，腫塊后方無腦脊液影顯示），呈類圓形或分葉狀，平掃CT呈稍高密度，MRI呈長T1、長T2信號(hào)，增強(qiáng)后2例呈均勻性明顯強(qiáng)化、1例強(qiáng)化不均勻，均合并梗阻性腦積水。

2.2 室管膜瘤2例，年齡分別為18歲、29歲，來源于腦室內(nèi)（腫塊前后方均可見腦脊液影顯示），類圓形或分葉狀，平掃CT呈不均勻稍高密度、1例可見斑點(diǎn)狀鈣化影，MRI呈長T1、長T2信號(hào)，增強(qiáng)后不均勻性明顯強(qiáng)化，伴梗阻性腦積水。

2.3 隱球菌性肉芽腫1例，52歲，位于腦室內(nèi)，平掃CT為分葉狀稍高密度，MRI呈長T1、長T2信號(hào)，增強(qiáng)后不規(guī)則性明顯強(qiáng)化，有梗阻性腦積水。術(shù)前被誤診為室管膜瘤。

2.4 星形細(xì)胞瘤各1例，49歲，位于小腦蚓部為主，平掃CT呈低密度，MRI呈長T1、長T2信號(hào)，增強(qiáng)后未強(qiáng)化，無腦積水。

3 討論

3.1 第四腦室占位性病變是指原發(fā)于第四腦室室壁組織或室壁下組織并向腦室內(nèi)侵犯的腫瘤或腫瘤樣病變。腦室本身結(jié)構(gòu)包括室管膜、脈絡(luò)叢等，室壁下組織包括神經(jīng)元細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞及胚胎殘余組織等。第四腦室占位性病變最常見的有室管膜瘤、髓母細(xì)胞瘤、星形細(xì)胞瘤、脈絡(luò)膜叢乳頭狀瘤、血管母細(xì)胞瘤；少見有各種囊腫、腦膜瘤、轉(zhuǎn)移瘤及肉芽腫等。

3.2 鑒別診斷思路

3.2.1 發(fā)病年齡 王晨等[1]統(tǒng)計(jì)了20例第四腦室腫瘤、張希中等[2]分析39例第四腦室腫瘤后認(rèn)為第四腦室內(nèi)腫瘤與患者發(fā)病的年齡關(guān)系密切。然而趙斌等[3]指出：髓母細(xì)胞瘤起源于第四腦室頂壁，兒童最常見，發(fā)病高峰為2~8歲；室管膜瘤位于第四腦者占70%，常見于兒童；幕下星形細(xì)胞瘤以兒童多見?？梢姶巳惸[瘤均以兒童多見，發(fā)病年齡的鑒別意義有限。

3.2.2 形態(tài)學(xué)表現(xiàn) 本組病例中，星形細(xì)胞瘤CT平掃呈低密度、增強(qiáng)后無強(qiáng)化，與其它三種占位性病變的CT和MRI表現(xiàn)不同；1例室管膜瘤可見斑點(diǎn)狀鈣化灶，有一定特征性；但是其余病例的密度、信號(hào)及強(qiáng)化表現(xiàn)無明顯差異。雖然本組病例為小樣本、說服力較差，但結(jié)合文獻(xiàn)[1~2][4~7]可知：雖然第四腦室占位性病變無特異性影像征象，但是形態(tài)學(xué)表現(xiàn)對(duì)鑒別診斷仍有一定幫助。各種第四腦室占位性病變的影像特點(diǎn)在很多教材中有祥細(xì)描述，在此不作重復(fù)。

3.2.3 腫塊起源 文獻(xiàn)[1~2][4~7]中普遍承認(rèn)，分清腫塊的來源有助于第四腦室占位性病變的鑒別。室管膜瘤起自室管膜上皮，脈絡(luò)叢乳頭狀瘤來自脈絡(luò)叢上皮，而室管膜瘤發(fā)病率更高；髓母細(xì)胞瘤起源于小腦蚓部；星形細(xì)胞瘤來源于腦干、小腦，腫瘤向腦室內(nèi)生長。劉建新等[4]將來源于第四腦室內(nèi)的病變的影像特點(diǎn)歸納為六種情況：①腫瘤全部在第四腦室內(nèi)（腫塊周圍可見環(huán)形腦脊液影）；②腫瘤的中心點(diǎn)在四腦室；③腫瘤沿第四腦室內(nèi)膜及室管膜生長；④以第四腦室為起點(diǎn)經(jīng)孔道進(jìn)人鄰近間隙；⑤與腦室壁成銳角；⑥第四腦室完全充滿成“鑄型”狀。起源于小腦蚓部或小腦半球的病變，腫瘤前方或側(cè)方可見新月形腦脊液信號(hào)影，后方不會(huì)出現(xiàn)腦脊液影。發(fā)生于腦干的病變，腦干增大，腫瘤后方可見腦脊液信號(hào)影。分清腫塊起源，可明顯縮小鑒別診斷范圍，再結(jié)合發(fā)病率，即可作出傾向性診斷，因而是鑒別診斷的關(guān)鍵。

3.3 檢查手段 CT掃描可以較容易地顯示鈣化灶、急性出血和水樣密度病變，在第四腦室占位性病變的鑒別診斷方面有一定價(jià)值。由于CT檢查在后窩區(qū)會(huì)出現(xiàn)線束硬化性偽影，嚴(yán)重地限制了CT在第四腦室占位性病變的診斷和鑒別診斷的價(jià)值。MRI無骨偽影，軟組織分辨率高，可任意方位成像，在顯示第四腦室占位性病變來源方面更可靠，因而MRI在第四腦室占位性病變的鑒別診斷方面明顯優(yōu)于CT。隨著彌散加權(quán)成像（DWI）、灌注成像（PWI）和磁共振波譜分析（MRS）的廣泛應(yīng)用，或許可以通過DWI顯示髓母細(xì)胞瘤細(xì)胞排列密集、細(xì)胞間隙較小的特點(diǎn)、通過PWI顯示腦室膜瘤血供豐富的特點(diǎn)、通過MRS顯示室管膜瘤與脈絡(luò)膜叢乳頭狀瘤生化代謝不同之特點(diǎn)等，有理由相信：MRI在第四腦室占位性病變的鑒別診斷中將會(huì)扮演更加重要角色，MRI的這些檢查手段可能會(huì)成第四腦室占位性病變鑒別診斷的研究方向。

由上述討論，可得出如下結(jié)論：第四腦室占位性病變無特異性CT和MRI征象，但其發(fā)病年齡、腫塊起源及CT和MRI表現(xiàn)有助于鑒別診斷，其中分清腫塊來源是鑒別診斷的關(guān)鍵，MRI在第四腦室占位性病變的鑒別診斷方面優(yōu)于CT并且前景廣闊。

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[3]趙斌,祁吉,郭啟勇.醫(yī)學(xué)影像基礎(chǔ)診斷學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,2007.334-345.

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[5]趙華,陳勇,弓莉.第四腦室腫瘤的MRI診斷與鑒別[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(2)：143-144.

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