田 霧，姚慶榮，任建軍

（1.銅仁地區(qū)人民醫(yī)院 腔鏡外科，貴州銅仁554300；2.銅仁地區(qū)第二人民醫(yī)院 B超室，貴州銅仁554300）

下肢深、淺靜脈之間有交通靜脈相連通，其中有向深靜脈單向開(kāi)放的瓣膜，引導(dǎo)血液從淺靜脈流入深靜脈。當(dāng)交通靜脈尤其是小腿的交通靜脈發(fā)生瓣膜功能不全時(shí)，深靜脈的血液就會(huì)通過(guò)這些病變的交通靜脈逆流進(jìn)入淺靜脈，導(dǎo)致下肢淤血，從而在足靴區(qū)出現(xiàn)一系列的皮膚營(yíng)養(yǎng)性病變，如色素沉著、皮炎濕疹、潰瘍形成等[1]。盡管經(jīng)過(guò)臥床休息、抬高下肢等非手術(shù)治療，部分潰瘍可以愈合，但大多數(shù)易復(fù)發(fā)，因而必須及時(shí)治療站立性靜脈高壓。我們最近應(yīng)用經(jīng)施行腔鏡下超聲刀小腿交通靜脈離斷術(shù)治療下肢交通靜脈功能不全10例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 2005年11月至2009年7月收治10例均同時(shí)存在淺靜脈倒流、交通支靜脈功能不全、合并慢性靜脈性潰瘍的病人，其中男6例，女4例，年齡49～74歲，平均年齡57歲。靜脈曲張病程5～24年，潰瘍病程1～5年，10例均有下肢酸脹感，小腿有明顯迂曲成團(tuán)的淺靜脈曲張、色素沉著，足靴區(qū)潰瘍，直徑約3～9cm大小，10例患者均做順行性靜脈造影和彩色多普勒檢查，可見(jiàn)到淺靜脈倒流和曲張、深靜脈倒流；用袖帶加壓釋放試驗(yàn)檢查交通支靜脈，功能不全時(shí)可見(jiàn)到直接連接深靜脈和淺靜脈的交通靜脈，其腔內(nèi)有雙向血流。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)選用硬膜外阻滯麻醉，病人仰臥位，先行大隱靜脈高位結(jié)扎,并抽剝大隱靜脈主干至膝關(guān)節(jié)附近，經(jīng)皮淺靜脈連續(xù)環(huán)形縫扎小腿曲張靜脈。后抬高患肢，在小腿上段內(nèi)側(cè)正常皮膚上分別作10mm和5mm的小切口，切開(kāi)深筋膜，分別置入10mm和5mm的腔鏡Trocar，置入10mm腔鏡，充入CO2氣體，氣壓維持在15mmHg。經(jīng)5mm Trocar置入操作鉗，分離深筋膜與肌膜間的疏松組織，找到交通支，用5mm超聲刀（日本Olympus)先用低頻凝固，后用高頻予以逐支離斷。本組每例術(shù)中可見(jiàn)到交通靜脈2～5條，術(shù)后第2天即鼓勵(lì)病人離床活動(dòng)。

1.3 結(jié)果 術(shù)后肢體癥狀和淺靜脈曲張消失，10例靜脈性潰瘍?cè)谛g(shù)后15～45d全部愈合。隨訪2~35mo，潰瘍無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1 交通支靜脈功能不全在下肢靜脈性潰瘍中的意義 交通支靜脈功能不全在下肢靜脈曲張中占有重要地位。交通支靜脈的正常功能是將淺靜脈系統(tǒng)的血液引流向深靜脈系統(tǒng),進(jìn)而向心臟回流，交通支靜脈在下肢靜脈性潰瘍形成中具有重要意義。一方面,在發(fā)生淺靜脈返流時(shí),如交通支靜脈功能正常，則向深靜脈系統(tǒng)的血流增多,引致靜脈高壓、深靜脈擴(kuò)張，繼而發(fā)生深靜脈功能不全；另一方面，如交通支靜脈功能不全，則下肢血向淺靜脈的異常逆流引起小腿靜脈瘀血，局部微循環(huán)改變，白細(xì)胞附壁和滲出，皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙，出現(xiàn)久治不愈的潰瘍，此時(shí)交通支靜脈功能不全對(duì)足靴區(qū)的皮膚特別有害。

2.2 深筋膜下交通支靜脈結(jié)扎治療靜脈性潰瘍 百余年前，交通支靜脈功能不全在下肢靜脈性潰瘍的作用已被重視，對(duì)交通支靜脈的深筋膜下交通支靜脈結(jié)扎術(shù)，即linton手術(shù)及其改良術(shù)式，傳統(tǒng)的交通靜脈離斷術(shù)（Linton’s手術(shù)）要求在小腿皮炎或潰瘍得到很好控制后，才可以進(jìn)行手術(shù)，并因其切口長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，以及感染、壞死和傷口延期愈合等眾多并發(fā)癥而使該手術(shù)開(kāi)展受到限制。自1985年Hauer[2]首先成功地應(yīng)用SEPS治療下肢交通靜脈功能不全以來(lái)，隨著腔鏡技術(shù)的不斷完善和發(fā)展以及人們對(duì)微創(chuàng)外科的認(rèn)識(shí),SEPS手術(shù)正逐步得到廣泛應(yīng)用[3]。與Linton’s手術(shù)相比，SEPS手術(shù)的優(yōu)越性表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①具有微創(chuàng)手術(shù)的所有特點(diǎn)：切口小、損傷小、恢復(fù)快、術(shù)后可早期活動(dòng)和住院時(shí)間短；②切口遠(yuǎn)離病變皮膚，有效地降低感染、壞死和傷口延期愈合并發(fā)癥；③結(jié)合超聲定位可以徹底的離斷所有病變的筋膜下交通靜脈，使?jié)冇细?。此外，我們?cè)赟EPS術(shù)中使用了超聲刀來(lái)離斷交通靜脈，就避免了過(guò)去使用鈦夾有金屬異物，可能增加感染的危險(xiǎn)；使用電凝可能導(dǎo)致周?chē)M織的損傷，以及由電凝所產(chǎn)生的煙霧對(duì)手術(shù)視野的影響，同時(shí)還縮短了手術(shù)時(shí)間，值得大力推廣。

SEPS治療的病例，靜脈性潰瘍的愈合時(shí)間在1~2mo內(nèi)，我們體會(huì)到，治療慢性下肢靜脈功能不全合并靜脈性潰瘍時(shí)，除做高位結(jié)扎和抽剝大隱靜脈以消除下肢淺靜脈曲張外，還應(yīng)同時(shí)行SEPS，其優(yōu)點(diǎn)是潰瘍愈合快，損傷小和手術(shù)切口并發(fā)癥少。在本組的早期病例中，我們發(fā)現(xiàn)有些比較大的潰瘍術(shù)后愈合的時(shí)間比較緩慢，最長(zhǎng)者達(dá)45d，國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道的最長(zhǎng)達(dá)5mo之久[4]。

[1]蔣米爾,陸民,黃新天,等.下肢交通靜脈臨床研究現(xiàn)況[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2001,1(1):8.

[2]Yang D,Vandongen YK,Stacey MC.Effect of exercise on calf muscle pump funtion in patients with chronic venous disease[J].Br Surg,1999,86:338-341.

[3]Hauer G.Endoscopic subfascial division of perforating veins preliminary report(in German)[J].Vasa,1985,14(1):59:61.

[4]張強(qiáng),黃士明,丁季青.內(nèi)鏡超聲刀交通支離斷術(shù)治療靜脈潰瘍[J].中華外科雜志,2004,42(7):443-444.