外傷性肝破裂患者20例圍手術(shù)期護理

穆青清，金 頎，鮑光瓊 ，唐成先 ，胡 芳 ，袁 菱 ，楊德芬

（1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，貴州遵義563003；2.貴州省大方縣中醫(yī)院，貴州大方551600）

創(chuàng)傷性肝破裂是臨床常見急腹癥，肝外傷出血量大，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率較高[1]。不僅需要外科手術(shù)，術(shù)后護理亦至關(guān)重要。我科自2006年1月至2009年12月，收治20例外傷性肝破裂患者，治愈18例，死亡2例，有效率為90%，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組患者20例，男17例，女3例，年齡最大73歲，最小25歲，平均34.7歲。就診時間0.5h～72h，經(jīng)B超檢查提示肝損傷20例；臨床表現(xiàn)為出血性休克，如患者表情淡漠，皮膚蒼白，四肢冰涼，血壓下降，脈搏細速等，腹膜刺激癥較明顯，有腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛；有移動性濁音，腸鳴音消失，20例行腹腔穿刺，均抽出不凝血。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 嚴密觀察生命體征，有無內(nèi)出血表現(xiàn)，注意神志、血壓、脈搏變化、腹痛性質(zhì)，行肝膽B(tài)超檢查，立即進行術(shù)前準備，迅速建立靜脈通道、補液、輸血、吸氧、備皮、配血，留置尿管，下胃管予胃腸減壓及必要的輔助檢查，如抽血查血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、HIV+RPR+TPPA等。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 體位 全麻術(shù)后去枕平臥6h，頭偏一側(cè)，麻醉清醒血壓平穩(wěn)后取低半臥位，有利于呼吸，腹腔引流，減輕傷口疼痛，促進傷口愈合，防止膈下積血積液。

2.2.2 生命體征監(jiān)測 本組術(shù)后患者30min~1h監(jiān)測 T、P、R、BP一次并詳細記錄，維持收縮壓在90mmHg，早期P、R、BP的改變除考慮麻醉影響外，還應(yīng)注意是否出血、液體不足，遵醫(yī)囑予持續(xù)吸氧2～3L/min，維持血氧飽和度在96%以上，提高肝細胞的氧供，避免殘肝因缺氧致不可逆損害，一般吸氧3d[2]。

2.2.3 各管道護理 肝外傷修補術(shù)后，導(dǎo)管護理非常重要，若護理不當(dāng)極易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，甚至危及患者生命。觀察胃腸減壓管、腹腔引流管及尿管各引流液的顏色、量、性質(zhì)的變化，并準確記錄和妥善固定，標(biāo)識清楚，防止打折、脫落或患者誤壓而引起引流液倒流。并每日更換引流袋。

2.2.4 營養(yǎng)支持 胃腸減壓和腸功能恢復(fù)前應(yīng)禁飲食，營養(yǎng)水分由靜脈供給，腸功能恢復(fù)后給高蛋白、高熱量、高維生素、低脂易消化的流質(zhì)飲食，如水，米湯等，無腹痛腹脹表現(xiàn)方可過渡到半流質(zhì)，可進高熱量、高蛋白飲食，無嚴重肝外傷、肝清創(chuàng)術(shù)后患者處于高代謝和高分解狀態(tài)，耗能明顯增加，蛋白質(zhì)分解加速，機體處于負氮平衡，術(shù)后營養(yǎng)支持，加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力，促進傷口愈合和組織修復(fù)，降低肝修補術(shù)后患者病死率及并發(fā)癥的發(fā)生。本組18例肝修補術(shù)患者，其中術(shù)后早期給予全胃腸外營養(yǎng)（TPN）12例，無膽漏發(fā)生，余6例早期未接受全胃腸外營養(yǎng)，出現(xiàn)膽漏。

2.2.5 并發(fā)癥的觀察與護理

2.2.5.1 繼發(fā)性出血 觀察腹腔引流液的量、性質(zhì)顏色及持續(xù)時間，術(shù)區(qū)敷料有無滲血，出血多因創(chuàng)面處理不當(dāng)，留有死腔或壞死組織而繼發(fā)感染，使血管潰破或結(jié)扎線脫落而再出血。出血量大時，需再次手術(shù)止血，并改善引流。本組患者腹腔引流管平均放置7d，術(shù)后 1、2、3d 平均引流量分別為 320mL、80mL、15 mL。當(dāng)腹腔引流管內(nèi)引流液>100mL/h，連續(xù)2h色鮮紅，心率快或血壓下降，應(yīng)立即報告醫(yī)生及時處理。

2.2.5.2 肝創(chuàng)面膽漏 膽漏是肝膽外科手術(shù)發(fā)生率相對較高的一種并發(fā)癥，處理不當(dāng)將增加患者痛苦，甚至危及患者生命[3]，本組發(fā)生膽漏6例，經(jīng)引流管充分引流，抗炎，加強全身支持治療，給予全胃腸外營養(yǎng)（TPN），密切觀察護理，手術(shù)后16～32d治愈。

2.2.5.3 急性肝功能障礙 肝外傷肝修補術(shù)后肝功能衰竭是最嚴重的并發(fā)癥，術(shù)后需密切觀察患者神志的變化和肝功能指標(biāo)。本組發(fā)生肝功能衰竭早期癥狀4例，有轉(zhuǎn)氨酶不同程度增高，本組轉(zhuǎn)氨酶最高AST 1697.7 U/L，ALT 1109U/L經(jīng)積極保肝治療，密切觀察，精心護理后逐漸恢復(fù)正常。

2.2.5.4 感染并發(fā)癥 徹底清除失去活力的肝組織和污染物，妥善止血，有效引流是預(yù)防感染的有效措施。密切監(jiān)測體溫變化，如發(fā)熱持續(xù)不退，腹痛，出現(xiàn)感染中毒癥狀及白細胞計數(shù)升高等應(yīng)考慮感染并發(fā)癥。本組發(fā)生膈下積液4例，經(jīng)抗感染治療，及時觀察，密切監(jiān)測生命體征，尤其是體溫變化，B超定位穿刺引流最后痊愈。

2.2.6 出院指導(dǎo) 囑患者定期復(fù)查B超和肝功能，出現(xiàn)腹痛腹脹等表現(xiàn)及時到醫(yī)院就診，飲食以高蛋白、高維生素、高熱量和低脂肪的保肝飲食為原則，少量多餐，注意休息，勿劇烈活動。

隨著交通運輸?shù)陌l(fā)展，腹部外傷的發(fā)生率呈上升趨勢，據(jù)文獻報道，嚴重肝外傷術(shù)后的病死率和并發(fā)癥較高。本組20例嚴重肝外傷患者中治愈18例，死亡2例，有效率為90%，各種并發(fā)癥及時發(fā)現(xiàn)和處理，通過術(shù)前及術(shù)后精心的護理，明顯降低了肝外傷的病死率，這是我院近年來在肝外傷護理方面取得的良好效果。

[1]吳孟超,吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.1325-1329.

[2]閏淑蘭，封曉賢.29例外傷肝破裂合并休克的護理體會[J].中華現(xiàn)代護理，2005,2(12):33-34.

[3]吳剛，歐彥.8例膽道術(shù)后膽漏死亡的診治教訓(xùn)[J].四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院學(xué)報，2000，19(4)：293.