張吉玉

先天性巨結(jié)腸發(fā)病率高，居先天性消化道畸形第2位，是新生兒常見的結(jié)腸疾病［1］。在新生兒期主要表現(xiàn)為低位腸梗阻，以腹脹、嘔吐、胎便排出困難為主要表現(xiàn)，如不及早診治可影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育，甚至合并嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡。而鋇劑灌腸X線檢查是確診新生兒先天性巨結(jié)腸不可缺少的直觀的方法。筆者對(duì)2003年1月至2010年5月在我院經(jīng)手術(shù)證實(shí)、病理診斷的18例新生兒先天性巨結(jié)腸的鋇劑灌腸X線資料進(jìn)行回顧性分析，以探討鋇劑灌腸X線檢查對(duì)新生兒先天性巨結(jié)腸的診斷價(jià)值，以期早期診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月至2010年5月在我院經(jīng)手術(shù)證實(shí)、病理診斷的18例先天性巨結(jié)腸患者，均符合文獻(xiàn)先天性巨結(jié)腸的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，其中男13例，女5例;年齡9～28 d，平均(17.6±3.9)d;出生體重2501～4008 g，平均(3215±527)g;入院時(shí)體重2430～4015 g，平均(3275±613)g;孕周37～41周，平均(39.8±1.7)周。新生兒24 h內(nèi)排出胎便1例(5.6%)，胎便排出延遲或未排胎便17例(94.4%)。新生兒生后腹脹或逐漸腹脹15例(83.3%);嘔吐9例(50.0%);體重不增或降低11例(61.1%);直腸指診壺腹部空虛7例(38.9%)，拔指后排氣排便呈“爆炸樣”5例(27.8%)。所有患者均經(jīng)手術(shù)治愈出院。

1.2 鋇劑灌腸X線檢查方法 本組18例新生兒均做鋇灌腸檢查，常規(guī)均攝腹部平片了解小兒腸脹氣、低位腸梗阻及腸穿孔情況。鋇灌腸檢查前不做清潔灌腸，使新生兒腸道保持原有的病理狀態(tài)。以0.9%生理鹽水調(diào)配成25%(W/V)鋇劑，用注射器連接細(xì)導(dǎo)尿管插進(jìn)肛門2 cm，低壓緩慢注入硫酸鋇溶液，擴(kuò)張段顯示后停止注入鋇劑，拔出導(dǎo)尿管，攝取腹部正側(cè)位片;1 h后繼續(xù)觀察有無痙攣段;24 h后復(fù)查觀察鋇劑潴留情況。

2 鋇劑灌腸檢查結(jié)果

18例鋇劑灌腸 X線檢查結(jié)果分型:①短段型3例(11.1%)，痙攣段累及直腸下段，上界在第2骶椎水平以下，痙攣段短于6 cm，其上段移行擴(kuò)張;②常見型9例(50.0%)，痙攣段累及直腸近段或直腸、乙狀結(jié)腸交界處，甚至乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)段，直腸-乙狀結(jié)腸指數(shù)＜1，其上段擴(kuò)張;③長(zhǎng)段型3例(16.7%)，痙攣段累及乙狀結(jié)腸近段至降結(jié)腸;④全結(jié)腸型3例(16.7%)，痙攣段包括直腸、全部結(jié)腸及回腸末段，直腸、結(jié)腸痙攣、僵直，直徑小于正常，結(jié)腸框變形、縮短，呈“?”狀。陽性符合率為94.4%(17/18)。24 h隨訪鋇劑潴留16例(94.1%)，其中潴留的鋇劑位于降結(jié)腸以下腸段有15例;位于整個(gè)結(jié)腸的有1例;擴(kuò)張段腸黏膜出現(xiàn)大鋸齒狀改變1例。

3 討論

先天性巨結(jié)腸是由于病變腸管的腸壁和黏膜下神經(jīng)叢內(nèi)缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞而處于痙攣狀態(tài)，喪失正常的蠕動(dòng)和排便功能，使糞便通過受阻，糞便、腸氣蓄積在遠(yuǎn)段結(jié)腸，使該腸管繼發(fā)擴(kuò)張、肥厚，逐漸形成巨結(jié)腸的改變，在新生兒時(shí)期多表現(xiàn)為低位腸梗阻，少數(shù)嚴(yán)重的患兒腹脹明顯，可見腸型，繼而引起呼吸困難、腸穿孔、腹膜炎、中毒性休克，甚至危及患兒生命［3］，不及時(shí)診斷與治療可在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)死亡。故早期診斷非常必要。

巨結(jié)腸確診的金標(biāo)準(zhǔn)是直腸黏膜吸引活檢，但因技術(shù)操作不規(guī)范而影響在臨床的廣泛應(yīng)用［4］。腹部鋇劑灌腸X線檢查對(duì)新生兒HD的診斷有重要意義，本組18例新生兒HD鋇劑灌腸檢查陽性符合率為94.4%。鋇灌腸如能見到明確的狹窄段和擴(kuò)張段是診斷HD的重要征象［4］。痙攣段的近端由于糞便逐漸充填、潴留而慢慢擴(kuò)張，成為擴(kuò)張段遠(yuǎn)端的一部分，即為移行段，移行段的形成與該段的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞稀少有關(guān)。鋇劑灌腸表現(xiàn)為痙攣段以上腸管逐漸移行成漏斗狀或突然擴(kuò)張，這是X線診斷的可靠征象［5］。新生兒HD因病程短常無狹窄段可見、移行段不明顯而增加了X線診斷的難度，其次因灌腸的鋇劑過量、痙攣段被動(dòng)擴(kuò)張而漏診。在新生兒時(shí)期，移行段表現(xiàn)或短或長(zhǎng)，管徑增大的不明顯，但直腸-乙狀結(jié)腸指數(shù)＜1。鋇劑灌腸時(shí)多體位觀察，特別是斜位觀察，是可以發(fā)現(xiàn)移行段的。另外，24 h隨訪鋇劑潴留也是新生兒HD的重要征象，本組%存在鋇劑潴留，但合并結(jié)腸炎時(shí)腸蠕動(dòng)加快可促使鋇劑排空，若擴(kuò)張腸管黏膜皺襞變粗橫向呈不規(guī)則鋸齒狀變化，提示伴有小腸結(jié)腸炎，本組有1例。

新生兒先天性巨結(jié)腸因病程短，痙攣段、移行段不明顯而增加了X線診斷的難度，但只要我們規(guī)范運(yùn)用鋇劑灌腸X線檢查，認(rèn)真觀察其形態(tài)及功能的改變，可以為新生兒先天性巨結(jié)腸提供很有價(jià)值的X線診斷?？傊?，結(jié)合癥狀、鋇劑灌腸X線檢查、直腸肛管測(cè)壓、直腸黏膜吸引活檢及直腸黏膜AChE檢查，可有效提高新生兒HD的診斷率。

［1］王克明，孫潔，林飛飛，等.新生兒先天性巨結(jié)腸的X線診斷(附33 例報(bào)告).實(shí)用放射學(xué)雜志，2008，24(6):830-851.

［2］胡亞美，江載芳.實(shí)用兒科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2002:1348-1351.

［3］馬永利，張傳龍，陸國(guó)云.新生兒先天性巨結(jié)腸的早期診斷與治療.臨床醫(yī)學(xué)，2007，27(2):33-35.

［4］馮杰雄，高賀云.新生兒先天性巨結(jié)腸診治進(jìn)展.實(shí)用兒科臨床雜志，2008，11(6):808-809.

［5］張明杰，劉立煒.先天性巨結(jié)腸的病理-X線特征.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志，2003，9(1):18-25.