探討外傷性血氣胸的首選檢查和治療的方法

李巖立 趙立新

探討外傷性血氣胸的首選檢查和治療的方法

李巖立 趙立新

目的探討外傷性血氣胸的早期首選檢查和首選治療方法。方法回顧性分析56例外傷性血氣胸的早期檢查、早期診斷和首選治療方法。結果早期作CT掃描49例，早期行胸膜腔閉式引流術治療48例，其中1例轉為剖胸止血術，1例轉電視胸腔鏡治療;保守治療12例，其中8例因血氣胸加重而轉行胸膜腔閉式引流術，3例行胸膜腔單次或多次穿刺術治療，所有病例均治愈，無遠期并發(fā)癥。結論CT掃描能靈敏、準確的診斷血氣胸的量;早期胸腔閉式引流術是治療外傷性血氣胸的首選治療方法。

外傷性血氣胸;CT掃描;胸膜腔閉式引流術

外傷性血氣胸是胸部外傷中最常見的損傷。2005～2010年我院共收治胸部外傷85例，其中血氣胸56例。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男48例，女8例;年齡16～78歲。

1.2 致傷原因 車禍45例，高處墜落傷5例，重物砸傷4例，刀刺傷2例。

1.3 血氣胸類型 單純血胸45例，血氣胸11例;閉合性50例，開放性3例，張力性3例;右32例，左20例，雙側4例。

1.4 血氣胸發(fā)現(xiàn)的時間及血氣量 最長16天，最短1.5 h;胸膜腔內積血量180～3000 ml，胸膜腔積氣量肺壓縮20%～90%。

1.5 輔助檢查方法 CT掃描49例，X線檢查13例。

1.6 合并癥 外傷性血氣胸同時伴有其他復合傷最多的是肋骨骨折，本組中有53例，93.5%，其中雙側多發(fā)性肋骨骨折9例，單側多發(fā)性肋骨骨折48例，單側單根肋骨骨折2例。余下3例中1例無肋骨骨折，2例為刀刺傷。還有其他常見的復合傷主要為四肢骨折、鎖骨骨折、脊柱椎體骨折、肺挫傷、肝破裂、脾破裂、胃腸穿孔、膈肌破裂、腎挫傷、顱腦外傷等。復合傷1處33例，2處12例，3處以上5例。早期合并休克12例，占21.4%

1.7 治療方式 早期行胸膜腔閉式引流術48例，其中1例轉為剖胸止血術，1例轉電視胸腔鏡治療;保守治療12例，其中8例因血氣胸加重而行胸膜腔閉式引流術，自行吸收8例;3例患者外傷3天以上發(fā)現(xiàn)中等量胸腔積液或局限性積液(在超聲導引下)行胸膜腔單次或多次穿刺抽液。

2 結果

住院時間最長33 d，最短3 d，均痊愈出院，無遠期并發(fā)癥。

3 討論

胸部創(chuàng)傷造成空氣經胸部傷口、肺、氣管和食管破裂口進入和積存在胸腔中，造成正常負壓消失，使肺被壓縮，稱為創(chuàng)傷性氣胸。根據(jù)氣胸漏氣通道的狀態(tài)以及氣體在胸膜腔內的蓄積量和胸膜腔內壓力增高的程度，可將創(chuàng)傷性氣胸分為:閉合性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸3種類型。胸部創(chuàng)傷造成血胸可以有以下來源:①肺組織裂傷出血。因肺動脈壓力較低(為主動脈的1/6～1/4)，出血量小，多可自行停止;②胸壁血管破裂出血(肋間血管或胸廓內血管)。出血來自體循環(huán)，壓力高，出血量多，不易自止，常需手術止血;③心臟或大血管出血(主動脈、肺動脈、靜脈、腔靜脈等)。多為急性大出血，出現(xiàn)失血性休克，若不能及時搶救?？芍滤??？蓪?chuàng)傷性血胸分為非進行性血胸和進行性血胸［1］。創(chuàng)傷性氣胸和血胸常同時發(fā)生，故放在一起討論。

3.1 血氣胸的早期診斷及傷情判斷 有胸部外傷史伴有胸痛、呼吸困難、肋骨骨折、皮下氣腫、氣管移向健側，患側呼吸音減弱或消失，結合X線透視和胸片顯示，胸腔穿刺抽出血液及氣體即可診斷。其他輔助檢查還有;超聲、造影(吞鋇、支氣管或心血管造影等)、CT和MR、電視胸腔鏡等。某些輔助檢查早期常規(guī)使用尚有爭論，例如:Blostein等［2］認為，須及時治療的胸傷均能靠X線片或體檢發(fā)現(xiàn)，靠CT才能查出的胸傷大多不需立即治療，因此主張有選擇地使用，而不作為早期常規(guī)檢查;相反的意見是:Trupka等［3］認為，CT靈敏、準確的診斷有利于及時充分的治療，故主張作為早期常規(guī)檢查方法;但是多數(shù)作者認為，緊急情況下不應作耗時的輔助檢查，根據(jù)體征，胸腔穿刺或X線片即迅速作出是否需緊急剖胸的決定，簡單及時有效的治療可糾正病情惡化，因此對胸外傷應強調早診斷，早治療，邊診斷，邊對威脅生命的傷情進行治療［4］。我們認為胸膜腔穿刺雖是一種簡便而又可靠的診斷方法，但是其不能判斷出血氣胸的量，對治療的指導意義不大，且穿刺中可能造成誤傷，故在實際操作中不提倡運用。在實際情況中，經常碰到復合傷的患者，患者情況差，不能站立，不能配合檢查，甚至處于昏迷狀態(tài)，這時因臥位的X線透視和胸片不能準確反映出胸腔內積氣和積血的量，所以還要作CT檢查定位、定量，故不但耗費的時間較多，而且反復的搬運可能加重損傷，因此我們體會到遇上此類患者就應該及時直接做胸部CT掃描，胸部CT掃描可以清楚地提示胸腔內積氣和積血的量，并能同時了解肺、氣管、食管、心臟、縱膈及橫隔等的情況，可以發(fā)現(xiàn)血氣胸的原因和其他胸內的合并癥，反而節(jié)約時間，有利于早期診斷和及時治療;如遇上復合傷的患者還可同時加做其他部位的CT掃描(如頭顱、肝脾及腎臟等)，即節(jié)約了時間又防止了重要臟器的漏診。因此在工作中我們體會到遇上創(chuàng)作比較重、不能站立或者昏迷的患者，直接選擇CT檢查的方法優(yōu)于臥位X線透視和胸片。

如早期傷情分析較難，血氣胸的原因、程度及復合傷差異很大，處理方法也不同，因此，要全面檢查分析傷情，及時診斷，抓住威脅生命的主要致命傷積極搶救。張力性、開放性、進行性血氣胸應緊急處理，對嚴重的復合傷更不能忽視其他重要臟器的治療。CT檢查就能更加全面地了解患者的傷情。本組嚴重復合傷11例，傷后主要表現(xiàn)為呼吸困難和休克，在做CT檢查同時發(fā)現(xiàn)的重要臟器的損傷主要有創(chuàng)傷性濕肺、急性顱腦外傷、肝或脾臟破裂及腎挫傷等，由于同時發(fā)現(xiàn)了合并傷，故在處理血氣胸的同時也處理了合并傷，因此本組患者都得到了及時的治療，沒有發(fā)生漏診或延誤時間。

3.2 治療方法和時機的選擇 胸部創(chuàng)傷中創(chuàng)傷性血氣胸較為多見，其病情差異很大，有些癥狀較輕，有些則危及生命。外傷死亡病例中約25%死于胸部傷，多發(fā)于傷后早期，余下的傷亡中約有50%亦與胸外傷有關。早期威脅生命的胸部傷情主要有大量血胸、張力性氣胸、開放性氣胸、心包填塞。而這類創(chuàng)傷若能及時診斷，簡易的急求措施即可使大部分患者獲救。

早期胸腔閉式引流是治療外傷性血氣胸的首選治療方法。它不僅有利于肺的復張，改善病員呼吸和循環(huán)狀況，還可觀察出血情況，決定是否手術治療。注意對大多數(shù)患者血胸的初期處理應當積極安置胸腔閉式引流，因為血胸的持續(xù)存在會增加膿胸和肺功能損失的可能性，延遲的置管引流會讓血液發(fā)生凝結，以后試圖引流將更為困難［5］。本組中早期胸腔閉式引流術48例，氣胸或血氣胸以氣為主者，選第2前肋間鎖骨中線外側置管。血胸或血氣胸以血為主者，選第8肋間腋中線置管。血氣胸相當者放置上下胸管。我們采用的是一次性帶針胸管，它具有切口小，創(chuàng)傷輕，術后并發(fā)癥少，無疼痛，并且可一人操作，手術質量可靠等特點，較傳統(tǒng)術式優(yōu)點顯著，值得在臨床推廣。早期胸腔閉式引流是外傷性血氣胸的有效急救措施，也是唯一可靠的診斷方法，創(chuàng)傷性血氣胸行胸腔閉式引流除有利于治療外，還有利于判斷胸腔內是否有持續(xù)活動性出血或漏氣。具有如下優(yōu)點:①迅速恢復胸腔負壓，緩解積血、積氣對肺、縱隔及上下靜脈腔的壓迫;②有效地改善呼吸、循環(huán)功能，便于觀察引流出來的血量、速度和漏氣程度;③為判斷開胸指征提供依據(jù)，胸腔引流血量每小時≥200 ml，連續(xù)3 h以上，表明有進行性出血，有開胸指征［1］;④能有效預防凝固性血胸和膿胸;⑤是張力性氣胸的有效急救措施;⑥引流出來的血液若無感染可自體回輸。本組中有2例因胸腔引流血量每小時≥200 ml，連續(xù)3 h以上，盡管給予輸血補液后血壓未得到控制，表明有進行性出血，有開胸指征，1例剖胸止血術，1例電視胸腔鏡止血術。有些學者認為，胸部創(chuàng)傷導致的血氣胸時，無論胸腔內血氣有多少，一般均放置胸腔閉式引流管，以保證患者的生命安全［6］。我們認為還是要對患者綜合考慮，患者年輕，情況好，神志清，生命體征平穩(wěn)，少量血氣胸(血量≦500 ml，肺壓縮≦20%)，無自覺癥狀，可以暫時觀察，因此類患者自己能準確及時表達病情的變化，再加上可定時復查胸片或胸部CT，一旦發(fā)現(xiàn)血氣胸有加重，就馬上能下上再放置胸腔閉式引流管給予治療。本組中保守治療12例，其中8例因血氣胸加重而行胸膜腔閉式引流術得以治愈。而對年齡大，創(chuàng)傷重，一般情況差，神志欠清，生命體征不穩(wěn)，有呼吸困難或休克表現(xiàn)，中～大量血氣胸(血量大于500 ml，肺壓縮大于20%)，伴有其他合并征的患者，此類患者反映差，不能準確及時表達病情的變化，因此我們均早期放置胸腔閉式引流管，既起到了治療作用，又起到了觀察作用。本組48例患者行早期胸腔閉式引流術均得到有效治療，無遠期并發(fā)癥，包括2例放置胸管以后發(fā)現(xiàn)進行性血胸而手術的患者。

胸管引流后定期X線復查，可正確評價其引流效果。據(jù)相關報道顯示，行閉式胸腔引流后2周的X線復查，傷后在24 h內引流所造成胸膜增厚的發(fā)生率遠低于在24 h后引流的病例中。表明傷后早期引流對胸膜增厚的發(fā)生和程度密切相關［7］。因此早期放置胸腔閉式引流的治療效果優(yōu)于較晚放置胸腔閉式引流的效果。故我們認為早期胸腔閉式引流術是治療外傷性血氣胸的首選治療方法。

［1］戈峰，Ming Lui，李琦.基礎胸外科學.中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2003:546.

［2］BlosteinPA，HodgmanCG.computed tomography of the chest in blunt thoracic trauma:results of a prospective study.Trauma，1997，43:13.

［3］Trupka A，Waydhas C，Hallfeld KKJ，et al.Value of thoracic computed tomography in the first assessment of severely injured patients with blunt chest trauma:resultes of a prospective study.trauma，1997，43:405.

［4］李健文，楊忠民，李兆雄，等.182例創(chuàng)傷性血氣胸的診治探討.廣東醫(yī)學，1999，20(10):807.

［5］林獲，張建普，劉佳美，等.創(chuàng)傷性血氣胸184例診斷治療體會.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2004，20(4):253.

［6］張效公.22.怎樣正確掌握胸腔閉式引流術的適應證?.胸外科主治醫(yī)師300問.中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2001，26.

［7］李繼亮，黃佳樂.創(chuàng)傷性血氣胸閉式胸腔引流術X線觀察.WEST CHINA MEDICAL JOURNAL，1999，114(14):438.

The disscusion on method of early accurate diagnosis and primary treatment of traumatic hemopneumothorax

LI Yan-ku，ZHAO Li-xin.Department of the Hospital of Huichun city，Jilin 133300，China

Objective To explore the method of early accurate diagnosis and primary treatment of traumatic hemopneumothorax.MethodsRetrospective analysis on early examinations，early diagosis and primary treatments of traumatic hemopneumothorax about 56 cases.ResultsIn early stage，49 cases were made CT scan，48 cases were performed with closed drainage of pleural cavity，among them，one turned to hemostasis with thoracotomy and another one with VATS treatment.12 cases were taken conservative theray，however，8 of them got worse and had to make the closed drainage.In another 3 cases，one or more times of pleurocentesis was performed.All patients were cured and without long-term complications.ConclusionCT scan can make a sensitive accurate evaluation of hemopneumothorax.And early closed drainage of pleural cavity is the principal treatment method of traumatic hemopneumothorax.

Traumatic hemopneumothorax;CT scan;Closed drainage of pleural cavity

133300 吉林省琿春市醫(yī)院