查振啟 劉巖 段文都 康明 劉力 劉鴻章 張洪安 王建中

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)是對(duì)惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸的一種姑息性治療方法，也是對(duì)估計(jì)有切除可能的惡性膽道梗阻進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備的一種有效的方法。由于其操作簡(jiǎn)便、快捷、安全，患者痛苦小，肝功能改善迅速等特點(diǎn)，近年在臨床中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。常規(guī)超聲引導(dǎo)PTCD在局部麻醉下完成，穿刺過(guò)程中需囑患者屏氣以配合穿刺，由于精神緊張等客觀原因經(jīng)常不能達(dá)到滿意效果，作者將無(wú)痛術(shù)在介入診療中應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)引入PTCD治療，無(wú)痛技術(shù)使患者處于安靜的深睡眠狀態(tài)，呼吸平穩(wěn)，從而達(dá)到安全滿意穿刺的目的。作者現(xiàn)將自2007～2008年無(wú)痛PTCD 21例報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組病例共21例。男12例，女9例，最大年齡81歲，最小49歲，平均年齡60歲;術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查并結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷為惡性膽道梗阻，其中4例PTCD術(shù)后行手術(shù)治療病理證實(shí);低位膽道梗阻10例，高位梗阻11例;PTCD術(shù)前血清總膽紅素122～387 μmol/L。

1.2 方法

1.2.1 儀器和藥品 采用美國(guó)惠普影像之星超聲診斷儀，頻率為3.5MHz凸陣探頭，配穿刺導(dǎo)引支架;使用丹麥產(chǎn)Skater引流導(dǎo)管及穿刺導(dǎo)入系統(tǒng);藥品選用丙泊酚注射液，并根據(jù)患者具體情況加用枸櫞酸芬太尼注射液。

1.2.2 操作方法 術(shù)前常規(guī)應(yīng)用保肝藥物，維生素K1等，并檢查凝血機(jī)制，評(píng)價(jià)肝功能分級(jí)(Child-Pugh分級(jí))，本組患者均為B級(jí);術(shù)前禁食4 h;常規(guī)肝臟彩超檢查，以確定患者穿刺體位，并選擇合適的穿刺位置、途徑以及進(jìn)針的深度及角度;建立靜脈通路，小流量氧氣吸入，心電血氧監(jiān)護(hù)。常規(guī)消毒穿刺部位后，1%利多卡因局部麻醉，此時(shí)由麻醉醫(yī)師經(jīng)靜脈途徑給入丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，前10sec。推注30 mg，后逐漸減慢［1］，直至患者呼之不應(yīng)，睫毛反射消失，呼吸平穩(wěn);觀察監(jiān)護(hù)指標(biāo)正常后，用18 G針沿超聲探頭支架在患者平穩(wěn)呼氣末穿刺至擴(kuò)張肝內(nèi)膽管主干，沿穿刺針直接引入硬導(dǎo)絲，擴(kuò)張穿刺道，直接置入8F豬尾引流導(dǎo)管，接無(wú)菌引流袋并固定;在引流管置入位置后即停止給藥，術(shù)畢呼之睜眼為意識(shí)恢復(fù)，按指令正確指鼻為定向力恢復(fù)。

2 結(jié)果

本組21例患者均一次穿刺置管成功，術(shù)中患者呼吸平穩(wěn)，術(shù)畢患者多在1～5 min逐漸清醒，均感乏力、嗜睡，20 min內(nèi)恢復(fù)正常，所有患者均無(wú)PTCD穿刺置管引起的不適，均無(wú)并發(fā)癥。

3 討論

超聲引導(dǎo)具有靈活、直觀、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，把肝內(nèi)膽管的盲目性或半盲目性穿刺推進(jìn)到時(shí)超聲顯像下對(duì)擴(kuò)張膽管的高度選擇性穿刺，其操作簡(jiǎn)便易行、迅速可靠、并發(fā)癥少，提高了PTCD的安全性，因此超聲引導(dǎo)PTCD在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。

傳統(tǒng)的PTCD引流術(shù)在穿刺過(guò)程中均囑患者屏氣，以使肝臟穿刺部位與腹壁有一個(gè)暫時(shí)相對(duì)恒定位置，避免或減少對(duì)肝臟被膜的損害，減少出血等并發(fā)癥的發(fā)生，并提高穿刺成功率。在穿刺過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)由于患者處于清醒狀態(tài)，加之對(duì)于治療方法的不了解以及畏懼心理，常常處于一種緊張恐懼狀態(tài)，再者穿刺過(guò)程中肝臟被膜未被麻醉，刺穿時(shí)有痛感，若行支架植入往往需要反復(fù)擴(kuò)張抽送導(dǎo)絲，患者在手術(shù)過(guò)程中很容易出現(xiàn)呼吸頻率的增快，在穿刺或抽送導(dǎo)絲的過(guò)程中很容易導(dǎo)致導(dǎo)管、導(dǎo)絲或穿刺針的脫出，嚴(yán)重者可引起肝臟被膜的劃裂或者損傷周圍臟器;有PTCD導(dǎo)致氣胸的報(bào)道［2］，我們?cè)谝酝┐讨幸苍l(fā)生過(guò)因?yàn)榛颊吆粑鼊?dòng)度過(guò)大導(dǎo)致氣胸，穿刺針及導(dǎo)管脫落等問(wèn)題。

隨著近年來(lái)無(wú)痛技術(shù)的日漸成熟，我們發(fā)現(xiàn)無(wú)痛技術(shù)中常用的丙泊酚注射液是一種快速短效靜脈麻醉劑，起效快，維持時(shí)間短，以1.5 mg/kg行靜脈注射，起效時(shí)間為30～60 sec，維持時(shí)間約10 min，靜脈注射后98%與血漿蛋白結(jié)合，2 min后血藥濃度即達(dá)到峰值，分布半衰期短為2.5 min［3］，因此麻醉深淺易調(diào)控，起效快，停藥后蘇醒迅速，且無(wú)倦惑，定向能力也不受影響，后遺癥少［4］。最主要的是丙泊酚雖然經(jīng)過(guò)肝臟代謝、腎臟排出，但是對(duì)肝功能影響較小，這樣在阻塞性黃疸中應(yīng)用較安全。無(wú)痛術(shù)使患者處于一種相對(duì)平穩(wěn)狀態(tài)，操作醫(yī)師可以平穩(wěn)的進(jìn)行操作，從而提高PTCD的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。無(wú)痛麻醉期間應(yīng)常規(guī)建立靜脈通道，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，備用呼吸機(jī)及由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師實(shí)施麻醉，以確?；颊甙踩?/p>

近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道的穿刺、置管、置入支架的技術(shù)成功率多在90%以上［5］。本組21例患者也均一次成功，但是對(duì)于是否常規(guī)進(jìn)行無(wú)痛技術(shù)干預(yù)，本組例數(shù)相對(duì)較少，尚缺乏相關(guān)的對(duì)照研究。

［1］王恒祥.丙泊酚用于無(wú)痛胃腸鏡診治的效果評(píng)價(jià).中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，3(7):93.

［2］高上達(dá)，何以枚，林曉東，等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流的技術(shù)探討.中華肝膽外科雜志，2004，10(7).

［3］謝榮.麻醉學(xué).科學(xué)出版社，1994:79.

［4］董振明，馬青.丙泊酚在人工流產(chǎn)中的應(yīng)用.中華麻醉學(xué)雜志，1995，15(1):43.

［5］黃楊見，吳安樂(lè).惡性梗阻性黃疸的介入治療.肝膽胰外科雜志，2004，16:260-262.