劉俊華

腦梗死的患者，按不同病因和發(fā)病機(jī)理，臨床上可分為腦血栓形成、腦栓塞和腦腔隙梗死。腦梗死也稱缺血性腦卒中，是指由于腦組織內(nèi)某一動(dòng)脈血流灌注不足或突然血流完全中斷，造成該供血區(qū)一定時(shí)間和一定范圍內(nèi)腦組織包括神經(jīng)細(xì)胞，神經(jīng)纖維，神經(jīng)膠質(zhì)等組織結(jié)構(gòu)連續(xù)性崩解破壞，出現(xiàn)一系列生化代謝失常，生理功能喪失，病理形態(tài)軟化壞死改變等。腦梗死患者常在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)達(dá)到癥狀的高峰，少數(shù)在半天甚至1～2 d內(nèi)達(dá)到高峰。因?yàn)槟X梗死患者在發(fā)病的最初3 d，由于血栓形成繼續(xù)發(fā)展成缺血性腦水腫的出現(xiàn)和加重，病情往往可能發(fā)生惡化或急劇變化，因此護(hù)理人員認(rèn)真仔細(xì)觀察病情變化，對(duì)疾病的定位診斷和及時(shí)治療均有重要意義。下面談?wù)剛€(gè)人體會(huì)。

1 觀察意識(shí)的改變

患者意識(shí)的改變是一個(gè)重要指征。腦梗死患者意識(shí)的變化往往能提示病情的輕重，應(yīng)了解剛發(fā)病時(shí)的意識(shí)狀態(tài)是清醒、嗜睡、朦朧還是昏迷。觀察意識(shí)障礙程度的變化，是由深轉(zhuǎn)淺，還是由淺轉(zhuǎn)深，同時(shí)還要注意昏迷時(shí)間的長(zhǎng)短及其間隔有無(wú)清醒期［1］。臨床觀察一般腦梗死出現(xiàn)意識(shí)障礙的較少，且程度較輕，但大面積腦梗死出現(xiàn)意識(shí)障礙并不少見(jiàn)，也有的患者可出現(xiàn)立即昏迷，因此要求護(hù)理人員有高度的責(zé)任感，重視腦梗死患者在意識(shí)方面的觀察，為醫(yī)生提供治療信息。

2 觀察瞳孔的改變

護(hù)理人員應(yīng)觀察患者瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反應(yīng)是否存在，是敏感還是遲鈍，來(lái)判斷損害的部位和程度。如眼球出現(xiàn)外斜視(病變側(cè)的眼球向外偏視)說(shuō)明受動(dòng)眼神經(jīng)支配之內(nèi)直肌麻痹所致。如眼球分離，指雙側(cè)眼球均向外斜視，說(shuō)明腦干有病變。眼球內(nèi)斜視，此為受外展神經(jīng)支配的外直肌麻痹所致。

3 觀察血壓的改變

血壓可以反映顱內(nèi)情況的改變，反映血管運(yùn)動(dòng)中樞的情況。腦梗死后患者有時(shí)出現(xiàn)一過(guò)性的血壓增高或降低，急性顱內(nèi)壓升高時(shí)常引起血壓升高。其特點(diǎn)是收縮壓顯著升高，而舒張壓則不增高或增高不明顯。觀察血壓是否過(guò)低，可引起腦供血不足，對(duì)腦梗死患者可能加重腦部的病變，所以及時(shí)控制血壓使之維持在正常水平很關(guān)鍵也很重要。

4 脈搏的觀察

腦梗死患者應(yīng)注意脈搏的速率、節(jié)律、強(qiáng)弱及緊張度。當(dāng)患者脈搏增快或減弱時(shí)，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。當(dāng)患者出現(xiàn)緩脈時(shí)，說(shuō)明顱內(nèi)壓增高，應(yīng)該及時(shí)處理。當(dāng)出現(xiàn)脈強(qiáng)時(shí)，提示血壓可能升高。當(dāng)脈細(xì)弱時(shí)，提示可能有循環(huán)衰竭發(fā)生，護(hù)士應(yīng)提高警惕，詳細(xì)記錄，必要時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。

5 體溫的該變

腦梗死患者常出現(xiàn)昏迷或偏癱，在觀察病情中，注意體溫的改變。如患者體溫過(guò)低，四肢厥冷，說(shuō)明有休克現(xiàn)象。如出現(xiàn)高熱應(yīng)考慮兩方面的可能，即感染性或中樞性高熱。一般腦干和丘腦下部病變可出現(xiàn)中樞性高熱。其特點(diǎn)為迅速出現(xiàn)既無(wú)感染的證據(jù)，又不伴有寒戰(zhàn)，軀干溫度雖高，但四肢溫度卻不高，感染性發(fā)熱往往在2～3 d后繼發(fā)呼吸感染時(shí)出現(xiàn)。

6 呼吸的變化

護(hù)士在觀察患者呼吸時(shí)，應(yīng)注意呼吸的速度及節(jié)律是否規(guī)律和深淺程度，同時(shí)注意有無(wú)鼾聲，雙呼吸，嘆息樣呼吸等。常見(jiàn)的有:

6.1 呼吸不規(guī)則或潮式呼吸，嘆息樣呼吸說(shuō)明患者腦干嚴(yán)重受損害，要立即通知醫(yī)生采取措施。

6.2 患者如呼吸變慢，可能為顱內(nèi)壓升高的征象因顱內(nèi)壓升高嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腦疝，發(fā)生突然的呼吸停止，故應(yīng)十分警惕呼吸的變化。

7 護(hù)理人員除密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓等，還要做好對(duì)患者的基礎(chǔ)護(hù)理。根據(jù)患者的病情輕重程度而制定不同的護(hù)理計(jì)劃。對(duì)病情重，神志昏迷的患者，容易發(fā)生肺部感染、褥瘡、泌尿道感染的患者，應(yīng)定時(shí)翻身、拍背、吸痰，做好全身的清潔衛(wèi)生等。加強(qiáng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，由靜脈補(bǔ)液及電解質(zhì)。對(duì)不能進(jìn)食者，可給予鼻飼混合奶營(yíng)養(yǎng)液。(包括牛奶、豆?jié){、雞蛋等)對(duì)病情較輕的患者，除根據(jù)病情進(jìn)行護(hù)理的同時(shí)，要保證患者足夠的睡眠，避免過(guò)度疲勞。在飲食上應(yīng)遵醫(yī)囑，以清淡為主，脂肪和糖類不能太高，每天總熱量應(yīng)控制在2000～2500千卡左右。每天進(jìn)餐要定時(shí)，有規(guī)律，避免過(guò)飽，注意忌酒類，戒煙。護(hù)理人員還要做好患者的心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者保持良好的精神和情緒，消除恐懼焦慮的不良心態(tài)，適當(dāng)?shù)膮⒓踊顒?dòng)，減少血栓形成機(jī)會(huì)，有利患者康復(fù)及減少腦梗死的復(fù)發(fā)。

［1］梁建姝.腦梗死病情觀察要點(diǎn).實(shí)用護(hù)理雜志，1994，10(9):5-6.