龐棟,賀兵,賈永中,王華,肖序仁

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見的疾病,一般首選體外沖擊波碎石(ESWL)治療。但對(duì)于肉芽包裹的嵌頓性輸尿管結(jié)石,ESWL的療效多不理想,需要腔鏡碎石治療[1-2]。2007年6月～2009年3月,我們采用輸尿管鏡下2 μ m激光聯(lián)合氣壓彈道碎石治療嵌頓性輸尿管結(jié)石27例共30側(cè),報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例患者肉芽包裹的嵌頓性輸尿管結(jié)石30例側(cè),其中男性15例,女性12例,年齡21～73歲,平均47.6歲;其中脊髓損傷截癱患者6例,4例并發(fā)腎功能不全,血尿素氮(BUN)17.6～60.4 mmol/L,血肌酐(Cr)95～860 mmol/L,血鉀 ≥5.5 mmol/L;右側(cè)17例側(cè),左側(cè)13例側(cè);輸尿管上段結(jié)石7例側(cè),中段結(jié)石11例側(cè),下段結(jié)石12例側(cè);單側(cè)輸尿管結(jié)石并發(fā)對(duì)側(cè)腎結(jié)石10例;少尿或無尿5例,時(shí)間2～14 d;術(shù)前并發(fā)感染發(fā)熱11例,抗感染治療效果不佳,限期手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)檢查彩超、CT平掃和結(jié)石三維重建、逆行腎盂造影,提示均有中、重度腎積水,輸尿管明顯扭曲;結(jié)石橫徑0.8～1.8 cm,縱徑0.8～2.1 cm;數(shù)目1～4枚。均曾經(jīng)ESWL治療2次以上,結(jié)石無變化。

1.2 方法 患者在連續(xù)硬膜外腔麻醉或全身麻醉后取截石位,采用Wolf F8～9.8輸尿管硬鏡(URS)、德國Revolix 2 μ m激光和瑞士EMS氣壓彈道碎石機(jī)及液壓灌注泵,在電視監(jiān)視下將URS經(jīng)尿道插入膀胱,用液壓灌注泵水壓擴(kuò)張輸尿管開口(水流灌注壓力為13～15 kPa),在輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將URS插入輸尿管,進(jìn)入輸尿管后減少灌注泵水流。嵌頓性輸尿管結(jié)石腎積水較重,輸尿管扭曲明顯,采用4F或5F輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo),盡量消除輸尿管扭曲,使輸尿管腔盡量保持在視野中。將輸尿管鏡放至結(jié)石下方,觀察到結(jié)石床下方增生的息肉,先用2 μ m激光30 W汽化切除結(jié)石下方息肉,顯露出結(jié)石,使手術(shù)視野保持清晰,避免盲目碎石;然后配合氣壓彈道碎石機(jī),采用直徑1 mm碎石針擊碎結(jié)石,細(xì)小碎石塊自行隨尿流排出。擊碎結(jié)石后再用激光汽化切除結(jié)石床增生息肉。常規(guī)留置F5～F7“雙 J”管內(nèi)引流3～4周。對(duì)輸尿管上段結(jié)石碎石過程中進(jìn)入腎盂的較大塊結(jié)石,術(shù)后輔以ESWL。

2 結(jié)果

本組27例30側(cè)輸尿管鏡觀察到肉芽包裹結(jié)石,28例側(cè)原位碎石成功,其中3例結(jié)石經(jīng)氣壓彈道碎石后有大塊結(jié)石移入腎盂,殘留腎盂內(nèi)的結(jié)石術(shù)后1周行ESWL,術(shù)后結(jié)石均順利排出。1例上段結(jié)石上移至腎盂,留置支架管后輔以ESWL。1例輸尿管中段結(jié)石伴有重度腎積水,術(shù)中發(fā)現(xiàn)下段輸尿管嚴(yán)重狹窄,進(jìn)鏡失敗,改行開放切開取石術(shù)治療。

原位碎石成功率93.33%(28/30)。碎石時(shí)間15～45 min,平均 25 min;術(shù)中出血量3～15 ml,平均7 ml。術(shù)后住院時(shí)間3～7 d,平均5.5 d。術(shù)后患者有較輕血尿,術(shù)后1～3 d消失。無輸尿管穿孔、黏膜撕脫及輸尿管斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)前發(fā)熱患者,14例側(cè)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎輸尿管積膿,引流出膿液,術(shù)后1～3 d體溫恢復(fù)正常,血常規(guī)白細(xì)胞5 d內(nèi)均恢復(fù)正常。腎功能不全患者大部分于術(shù)后1～2周內(nèi),尿量、BUN、Cr均接近或恢復(fù)正常。患者均在術(shù)后3～4周拔除“雙J”管。

術(shù)后1個(gè)月復(fù)查,26例側(cè)結(jié)石全部排凈,4例側(cè)腎內(nèi)有殘石,清石率86.7%(26/30);生化檢查原有腎功能不全者恢復(fù)正常。術(shù)后隨訪3～15個(gè)月,平均8個(gè)月,未出現(xiàn)輸尿管狹窄、尿路感染等并發(fā)癥。

3 討論

Srivastava等將輸尿管結(jié)石分為非嵌頓性和嵌頓性兩種,對(duì)于結(jié)石近端存在中度至重度積液的結(jié)石定義為嵌頓性結(jié)石[1];李遜等將結(jié)石近端存在中度以上腎積水或確知結(jié)石停留在同一部位超過2個(gè)月者診斷為嵌頓性輸尿管結(jié)石[2-3]。當(dāng)輸尿管結(jié)石在輸尿管同一部位停留時(shí)間過長,結(jié)石本身對(duì)輸尿管壁存在摩擦損害,刺激黏膜增生,易形成炎性息肉、肉芽組織等,使結(jié)石周緣與輸尿管壁粘連、包裹,肉芽包裹輸尿管結(jié)石常導(dǎo)致腎功能嚴(yán)重?fù)p害。治療原則是盡早解除梗阻,恢復(fù)腎功能。

對(duì)嵌頓性輸尿管結(jié)石,ESWL治療效果常不理想,成功率在40%以下[4],即使結(jié)石破碎也因黏附輸尿管壁不能排出。臨床上對(duì)于輸尿管中下段結(jié)石,輸尿管鏡碎石已成為首選方法。但肉芽包裹的輸尿管結(jié)石梗阻常并發(fā)中重度腎積水,造成輸尿管扭曲、成角,或并發(fā)結(jié)石以下輸尿管狹窄,或因肉芽包裹結(jié)石不能看見結(jié)石,常規(guī)經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)常致輸尿管穿孔、斷裂、黏膜剝脫、管口撕裂等并發(fā)癥,導(dǎo)致失敗[5-6]。

置鏡成功是輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的前提[7]。通過分析27例嵌頓性輸尿管結(jié)石的手術(shù)過程,我們認(rèn)為,合理的器械、熟練的操作技巧和耐心細(xì)致的操作可提高置鏡的成功率,減少并發(fā)癥。置鏡時(shí),找到患側(cè)輸尿管開口,利用水壓擴(kuò)開輸尿管壁段,并根據(jù)輸尿管開口的形態(tài),采取“壓,旋,挑,抖”的方法直視進(jìn)鏡;進(jìn)入輸尿管壁段后,調(diào)整灌注速度和壓力,沿輸尿管進(jìn)鏡至結(jié)石部位;遇有輸尿管扭曲,采用4F和5F輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo),或改變體位拉直輸尿管,協(xié)助進(jìn)鏡,可明顯提高置鏡成功率。遇到“抱鏡”時(shí),則暫停操作或擺動(dòng)退鏡,使輸尿管松弛后再操作,絕不能強(qiáng)行退鏡,否則會(huì)引起輸尿管斷裂[8]。本組僅1例因輸尿管嚴(yán)重狹窄置鏡失敗改開放手術(shù),為早期手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足所致。

肉芽包裹的輸尿管結(jié)石,結(jié)石不易顯露,或息肉出血致視野不清,如盲目碎石,往往容易造成輸尿管損傷,甚至穿孔[2]。去除包裹結(jié)石的息肉,可較好地顯露結(jié)石。2 μ m激光利用組織中的水分子吸收2 μ m激光輻射,激光能量被組織充分吸收,形成局部高峰值能量;熱損傷主要在表層組織中產(chǎn)生,穿透組織深度＜0.5 mm,具有精細(xì)的組織切割和汽化雙重效果,可以產(chǎn)生有效的組織凝固和汽化及良好的止血效果[9]。外科操作幾乎在無血視野下進(jìn)行,明顯減少對(duì)輸尿管壁的損傷,降低術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生率。如進(jìn)鏡過程中見到輸尿管明顯的狹窄環(huán),還可縱行切開。

有文獻(xiàn)報(bào)道鈥激光治療肉芽包裹輸尿管結(jié)石,其優(yōu)點(diǎn)是既可粉碎結(jié)石,還同時(shí)去除大部分息肉,缺點(diǎn)是鈥激光汽化止血效果較差,常致術(shù)野不清楚,增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),且大多不能完全去除息肉[10]。而2 μ m激光止血效果好,視野清楚,可完全去除息肉,去除輸尿管息肉有明顯優(yōu)勢,降低手術(shù)難度和輸尿管穿孔、狹窄等并發(fā)癥發(fā)生機(jī)會(huì)。

結(jié)石床周圍息肉對(duì)結(jié)石有一定固定作用,可防止結(jié)石被沖入腎盂。碎石完成后才汽化切除其余息肉,可避免術(shù)后排石過程中結(jié)石局部停留和術(shù)后輸尿管狹窄。本組術(shù)后隨訪3個(gè)月,結(jié)石全部排盡且未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄。

本組6例截癱患者并發(fā)肉芽包裹輸尿管結(jié)石,4例出現(xiàn)腎功不全。與截癱患者活動(dòng)相對(duì)較少,結(jié)石易在局部停留,早期不易發(fā)現(xiàn),長期刺激易形成肉芽包裹結(jié)石,嚴(yán)重阻塞輸尿管,導(dǎo)致腎功損害。因此及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)和治療結(jié)石非常重要。而這類患者大多身體狀況較差,開放手術(shù)創(chuàng)傷大,恢復(fù)慢,并發(fā)癥多,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,且常不耐受手術(shù)。本組采用輸尿管鏡下2 μ m激光聯(lián)合氣壓彈道碎石治療,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,易被患者接受,成功率高,術(shù)后2周腎功均恢復(fù)正常,隨訪3個(gè)月未見輸尿管狹窄、殘石停留等并發(fā)癥,證明其具有獨(dú)特的優(yōu)勢。

4例患者出現(xiàn)較大碎石塊沖進(jìn)腎盂,為早期碎石方法不當(dāng)所致。氣壓彈道碎石金屬桿擊石時(shí)不能用軸向沖力,而應(yīng)采用從旁鞭打的方法,這樣更利于擊碎結(jié)石[11]。即使是肉芽包裹的結(jié)石,操作不當(dāng)亦可使結(jié)石上移致手術(shù)失敗,有必要采取措施防止結(jié)石上移:①輸尿管鏡一進(jìn)入管腔后,應(yīng)將灌注泵水流量調(diào)到最小;②盡量采用頭高足低位進(jìn)行碎石;③盡量將結(jié)石頂至側(cè)壁碎石;④輸尿管上段部位的結(jié)石,在結(jié)石上方放置攔石網(wǎng);⑤采用單發(fā)脈沖模式碎石或適當(dāng)減小彈道碎石頻率。

總之,輸尿管鏡下治療肉芽包裹輸尿管結(jié)石采用2 μ m激光聯(lián)合氣壓彈道碎石能明顯提高手術(shù)成功率。只要操作耐心、輕柔,能大大減少并發(fā)癥的發(fā)生,降低開放手術(shù)的機(jī)會(huì)。根據(jù)本組治療體會(huì)并結(jié)合文獻(xiàn),我們認(rèn)為,對(duì)息肉包裹輸尿管結(jié)石,經(jīng)輸尿管鏡腔內(nèi)2 μ m激光聯(lián)合氣壓彈道碎石可作為首選治療手段,方法安全,療效可靠,即使是輸尿管上段結(jié)石亦可達(dá)到較好的治療效果。

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