支氣管肺泡灌洗治療35例中老年難治性肺炎療效觀察

楊蘊(yùn)梅

成都市第五人民醫(yī)院，四川 成都 611130

肺部感染在肺部疾病中占有重要地位，尤其是難治性肺炎[1]。隨著纖維支氣管鏡的開(kāi)展和普及，經(jīng)纖維支氣管鏡行支氣管局部肺泡灌洗術(shù)為這類病人的診斷提供有效的依據(jù)，對(duì)有些患者也是有效的治療措施。我院呼吸科自2006年12月至2008年9月在藥物治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用支氣管肺泡灌洗治療35例中老年難治性肺炎，收到良好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 69例患者均為2006年12月～2008年10月確診為細(xì)菌性肺炎患者，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素治療4周病情無(wú)好轉(zhuǎn)者?；颊吣?2例，女27例，年齡46～83歲，平均年齡69.8歲，其中65歲以上46例（66.67%）?；A(chǔ)疾病情況為：COPD39例（56.52%），支氣管擴(kuò)張癥9例（13.04%），支氣管哮喘4例（5.80%），陳舊性肺結(jié)核1例（1.45%），肺癌2例（2.90%），糖尿病6例（8.70%），腦血管意外7例（10.14%），系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例（1.45%）。其中氣管插管或氣管切開(kāi)人工通氣者32例（46.38%），所有病例均表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、咳嗽、咯膿痰，31例咯血痰，26例胸痛、氣促，14例并肺不張。隨機(jī)分為治療組（35例）和對(duì)照組（34例）兩組，年齡、病情均具可比性。

1.2 治療方法 兩組病例均給予全身應(yīng)用抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持、霧化吸入、經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰、糾正水電解質(zhì)平衡、支持及對(duì)癥等綜合治療。治療組病例在常規(guī)治療1月后療效不佳的基礎(chǔ)上，應(yīng)用纖維支氣管鏡吸痰，在痰液盡可能吸取干凈后，應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液20ml+抗生素（阿米卡星、頭孢派酮等）局部灌洗后吸出。對(duì)照組繼續(xù)以前治療，包括根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果行針對(duì)性抗菌治療。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后5d，痰量減少一半以上，發(fā)熱終止，或復(fù)查胸部X線片肺野內(nèi)陰影減少一半以上；有效：治療5d，雖達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)，但臨床癥狀如咳嗽、氣促等明顯改善，肺部羅音減少；無(wú)效：治療5d后，達(dá)不到顯效或有效標(biāo)準(zhǔn)，甚至臨床癥狀肺部羅音增加，復(fù)查胸部X線片肺野內(nèi)陰影增加。

1.4 資料統(tǒng)計(jì) 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 治療組經(jīng)支氣管灌洗治療后，均無(wú)任何特殊不適，均有不同程度自覺(jué)咳嗽咳痰明顯緩解，尤其痰量明顯減少，自覺(jué)肺部輕松，呼吸較以前“順暢”，肺部聽(tīng)診啰音明顯改善，其中顯效12例（34.3%），有效20例（57.1%），總有效率為91.4%，無(wú)效3例（8.6%）。對(duì)照組繼續(xù)治療5d后顯效4例（11.8%），有效11例（32.4%），總有效率44.2%，無(wú)效19例（55.8%）。兩組相比，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

2.2 并發(fā)癥 治療組35例患者在操作過(guò)程中，7例（20.0%）患者出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速，但均能順利完成操作，5例（14.3%）患者出現(xiàn)發(fā)紺加重，均立即退鏡以面罩給氧或加大給氧濃度，待PaO2上到80%以上后再入鏡，完成操作。無(wú)1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如大咯血、窒息、嚴(yán)重心律失常等。

3 討論

難治性肺炎是指臨床上針對(duì)感染雖然采取了全面有效的措施（包括應(yīng)用較好的抗菌藥物），但仍不能取得顯著療效和理想結(jié)果的肺炎，感染征象（膿性痰、發(fā)熱或白細(xì)胞增高等）持續(xù)1個(gè)月以上。經(jīng)纖支鏡灌洗治療是治療難治性肺炎的有效手段，通過(guò)灌洗使痰液稀釋容易被吸引出，并將抗生素灌注到患病支氣管和肺泡內(nèi)，提高藥物的局部有效濃度，同時(shí)還可以將灌洗液進(jìn)行病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，有利于指導(dǎo)全身抗感染用藥的選擇[2]。但支氣管灌洗治療難治性肺炎也是呼吸治療學(xué)中十分棘手的問(wèn)題，其原因多種多樣，主要包括以下3個(gè)方面：病人方面、致病菌方面及治療措施方面。病人方面有：①嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病：除本組中的COPD、腦外科手術(shù)、支氣管擴(kuò)張等外，還有肺間質(zhì)纖維化、慢性纖維空洞性肺結(jié)核、肺囊性纖維化、神經(jīng)肌肉疾病等。值得注意的是，高齡尤其是營(yíng)養(yǎng)狀況不佳的患者，常見(jiàn)肺炎遷延不愈。②嚴(yán)重的免疫抑制狀態(tài)：見(jiàn)于全身應(yīng)用激素治療、腫瘤放化療后、先天性或后天獲得性免疫缺陷病等。本研究患者均為中老年人，機(jī)體耐受程度差，操作風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，但年齡并非是纖支鏡檢查治療的絕對(duì)禁忌癥。為減少并發(fā)癥，除針對(duì)支氣管肺炎難治的原因予以相應(yīng)措施外，還需考慮到：①結(jié)合影像學(xué)檢查，全面檢查各葉、段及亞段支氣管后，明確感染部位針對(duì)性灌洗治療。不要在感染部位治療后，再檢查其他部位，以免造成感染擴(kuò)散。②盡量吸盡可見(jiàn)視野內(nèi)的炎性分泌物。粘稠的分泌物可注入生理鹽水稀釋后抽吸。③灌洗液中的抗生素選擇，盡可能依據(jù)病原菌檢查培養(yǎng)結(jié)果。④灌洗液注入后，停留1～2min即利用纖支鏡吸出。本研究結(jié)果表明，治療組總有效率為91.4%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組44.2%，提示經(jīng)纖支鏡行支氣管局部灌洗是治療中老年難治性肺炎一個(gè)較好的辦法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 肖敦宏，孫麗.纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗加注抗生素治療難治性肺部感染16例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2006，6（11）：2198－2199.

[2] 李亞平，陳翠萍，栗全英.支氣管肺泡灌洗治療重癥肺炎的臨床研究[J].中外醫(yī)療，2008，（4）：7－8.