嗎啡地塞米松配伍用于硬膜外麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床分析

匡宜勝

湖南省靖州縣人民醫(yī)院麻醉科，湖南 靖州 418400

阿片類(lèi)嗎啡與低濃度的布比卡因在硬膜外鎮(zhèn)痛泵術(shù)后鎮(zhèn)痛已得到廣泛應(yīng)。但常部分患者有部分感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)被阻滯。單用阿片類(lèi)嗎啡加地塞米松用于硬膜外麻醉術(shù)后鎮(zhèn)，就可以避免神經(jīng)被阻滯。病人能早期下床活動(dòng)，更有利于患者早日康復(fù)。

1 目的 觀察嗎啡地塞米松配伍在硬膜外腔持續(xù)背景輸注加PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，安全性，副作用及不良反應(yīng)。從而探討該方法在硬膜外麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛的實(shí)用性，簡(jiǎn)便性，科學(xué)性。方法：1180例ASAI—II級(jí)，年齡10—80歲硬膜外麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛的病人隨機(jī)分3組：A組（n=500）嗎啡4—8mg+地塞米松10mg+生理鹽水至100ml，自控泵2ml/h，術(shù)后6h開(kāi)泵，手術(shù)結(jié)束前15—20分鐘硬膜外腔注入負(fù)荷量嗎啡1.0—2.0mg+地塞米松2mg3-6ml；B組（n=500）嗎啡4—8mg+4mg氟哌利多+0.125%布比卡因加生理鹽水至100ml，負(fù)荷量嗎啡1.0—2.0mg+0.125%布比+1mg氟哌利多3—6ml；C組（n=180)為對(duì)照組。觀察記錄各組術(shù)后3天視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分），血壓下降，下肢麻木，惡心嘔吐，昏頭眼花，皮膚瘙癢，呼吸抑制及用止痛藥止痛。結(jié)果：①A、B組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，組間無(wú)顯著性差異（P＞0.05）組。但A組的VAS評(píng)分小于B組。②C組術(shù)后疼痛明顯，與A、B比較有極顯著差異(P＜0.01)。③A組的不良反應(yīng)與副作用較明顯減少（P＜0.05）?？傊?，該方法通過(guò)近5年多以來(lái)的臨床觀察，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯，副作用與不良反應(yīng)少，且該方法簡(jiǎn)單實(shí)用。

2 資料與方法 一般資料；選擇ASAI—II級(jí)硬膜外麻醉的手術(shù)患者1180例，中，下腹部及下肢手術(shù)患者，包括：胃Ca根治術(shù)，胃大部分切除術(shù)，胃修補(bǔ)術(shù)，結(jié)腸Ca根治術(shù)，剖腹探查術(shù)，腎，輸尿管及膀胱取石術(shù)婦產(chǎn)科手術(shù)，下肢骨科手術(shù)等。其中男：665例；女：515例。年齡10—80歲，無(wú)藥物過(guò)敏史及不良習(xí)慣史。隨機(jī)分3組，分別A組n=500，B組n=500，C對(duì)照組n=180，各組間年齡，性別，體重，身高，手術(shù)方式無(wú)顯著性差異P＞0.05。術(shù)前30分鐘常規(guī)肌注阿托品0.25-0.5mg，魯米那50-100mg，入室后開(kāi)放靜脈置20號(hào)留置針，硬膜外管向頭置管3厘米，注入局麻藥液試驗(yàn)量2-4ml，5分鐘測(cè)麻醉平面確認(rèn)后注入誘導(dǎo)量8-12ml。麻醉平面控制在穿刺點(diǎn)上下各4-5脊髓平面內(nèi)，術(shù)中度冷丁20-50mg或安定2-5mg鎮(zhèn)靜。部分腹膜牽拉反應(yīng)嚴(yán)重的用阿托品0.5mg或0.05-0.1mg芬太尼靜注。術(shù)畢前15-30分鐘硬膜外腔注入負(fù)荷量，A組注入負(fù)荷量1.0-2.0mg嗎啡+2mg地塞米松3-6ml接PCEA泵（國(guó)產(chǎn)“洪達(dá)”一次性輸主泵100ml)，PCEA泵藥液：?jiǎn)岱?-8mg+地米10mg加生理鹽水至100ml，鎖定2ml/h，術(shù)后6小時(shí)打開(kāi)自控泵;B組負(fù)荷量注入嗎啡1.0-2.0mg+0.125%布比+氟哌利多1mg3-6ml自控泵藥液：?jiǎn)岱?-8mg+0.125%布比+4mg氟哌利多加生理鹽水至100ml，同樣鎖定2ml/h，術(shù)后6h打開(kāi)自控泵。C組為對(duì)照組。

3 觀察項(xiàng)目 ①鎮(zhèn)痛效果；觀察術(shù)后1、2、3日用視覺(jué)模擬評(píng)分VAS評(píng)估鎮(zhèn)痛效果。0分為無(wú)痛，10分為劇痛。3分以上為良好，3-4分為滿(mǎn)意，大于5分為差（導(dǎo)管堵塞、脫出影響鎮(zhèn)痛不計(jì)其中）。②觀察止痛藥（雙氯芬酸鈉）的應(yīng)用情況。③副作用及不良反應(yīng)：觀察鎮(zhèn)痛過(guò)程中是否用血壓下降，下肢麻木，惡心嘔吐，昏頭眼花，皮膚瘙癢，呼吸抑制等發(fā)生。

5 結(jié)果分析

VAS評(píng)分（±s）

VAS評(píng)分（±s）

24h 48h 72h A組 1.6±0.7 1.6±0.8 1.5±0.7 B組 1.70.8 1.7±0.8 1.6±0.7 C組 5.5±0.7 5.1±0.8 4.0±0.8

①A、B組，鎮(zhèn)痛效果均為良好與滿(mǎn)意，VAS評(píng)分二者無(wú)顯著性差異P＞0.05。但從VAS評(píng)分?jǐn)?shù)觀察A組要好于B組，C組鎮(zhèn)痛效果均為差，且180例有171例術(shù)后應(yīng)用雙氯芬酸鈉止痛，與A、B組比較有極顯著差異(P＜0.01)。②A組的不良反應(yīng)與副作用較明顯減少，組間比較有顯著差異(P＜0.05)，與C組比較有無(wú)顯著差異(P＞0.05)。

副作用與不良反應(yīng)發(fā)生情況（%）

6 討論

傳統(tǒng)用阿片類(lèi)嗎啡與低濃度的布比卡因在硬膜外鎮(zhèn)痛泵術(shù)后鎮(zhèn)痛已得到廣泛應(yīng)用[1]。本方法單用嗎啡加地塞米松用于硬膜外麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛，其方法與結(jié)果通過(guò)本組觀察要優(yōu)于傳統(tǒng)方法。⑴嗎啡作為阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥在硬膜外的鎮(zhèn)痛作用是多年來(lái)一直沿用的方法，也是目前臨床應(yīng)用的最多，效果最確切的。⑵配伍地塞米松的應(yīng)用更加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，是因?yàn)榈厝姿擅黠@抑制炎癥反應(yīng)，減輕組織反應(yīng)，對(duì)組織保護(hù)作用，減輕術(shù)后不良反應(yīng)；地塞米松可抑制創(chuàng)傷部位的氧化酶活性和前列腺合成而發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用[2]。⑶棄用氟哌利多，雖然丁酰萃類(lèi)藥物有較強(qiáng)的鎮(zhèn)吐作用[3]。但錐體外系反應(yīng)及血壓下降發(fā)生較多，且本組觀察鎮(zhèn)吐作用無(wú)顯著差異。⑷不用布比卡因配伍，可以明顯減少患者下肢麻木并發(fā)癥的發(fā)生。使病人早期下床活動(dòng)，可以減少術(shù)后腸粘連的發(fā)生。⑸值得注意是本方法嗎啡的用量較大，但是通過(guò)多年的臨床觀察對(duì)呼吸的影響與傳統(tǒng)劑量比較無(wú)明顯差異，特別要注意硬膜外導(dǎo)管一定要確認(rèn)在硬膜外腔內(nèi)。至于嗎啡的用量是否真正科學(xué)還需要更多大量的臨床觀察數(shù)據(jù)?？傊?，該方法通過(guò)多年的臨床觀察確實(shí)安全有效，也得到廣大患者和臨床醫(yī)生的贊同，有很好的實(shí)用性。

[1]高文華，羅來(lái)蔡，趙俊，等.硬膜外嗎啡止痛的觀察研究[J].中華麻醉學(xué)雜志，1984（4）：164-167.

[2]張善桂，術(shù)后應(yīng)用激素對(duì)術(shù)后疼痛及發(fā)熱的影響[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉與復(fù)蘇分冊(cè)，1992（13）：318-319.

[3]曾因明，應(yīng)詩(shī)達(dá)，杭燕南.麻醉手冊(cè)[M].上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1999.