姜 燕

皖北煤電總醫(yī)院百善礦醫(yī)院，安徽 淮北 235154

選擇我科自2005年1月-2008年6月實施開胸手術(shù)住院老年患者63例，男35例，女28例；年齡61-80歲，平均69.4歲。其中食道癌29例，肺癌19例，縱隔腫瘤6例，自發(fā)性氣胸5例，肺膿腫3例，結(jié)核性空洞1例，術(shù)后繼發(fā)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥11例，其中肺部感染13例，肺不張5例，呼吸衰竭3例，發(fā)生率占7%。2例因急性呼吸衰竭死亡，其余均治愈出院，平均住院日18d。

1 術(shù)前管理

1.1 心理護理 老年開胸手術(shù)，具有一定的危險性，患者往往較緊張、焦慮，護理人員應(yīng)針對不同心態(tài)的病人給予相應(yīng)的護理措施，給予誠懇熱情、耐心細致的關(guān)懷，及時了解患者的心理變化，做好心理疏導(dǎo)，多和患者溝通、解釋，促其積極配合治療。

1.2 預(yù)防感染 病人在術(shù)前要注意保暖，避免受涼感冒。對術(shù)前并發(fā)肺部感染或有其他合并癥，應(yīng)積極治療治療，必要時作痰細菌培養(yǎng)與藥敏試驗，規(guī)范使用抗生素。痰量多者予祛痰劑或體位引流，術(shù)前痰量24h少于30mL才可手術(shù)。

1.3 戒煙 教育患者術(shù)前戒煙，因本手術(shù)患者吸煙會使術(shù)后痰液粘稠，不易咳出，增加呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 呼吸功能鍛煉 圍手術(shù)期呼吸功能鍛煉是改善手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后肺功能以及對手術(shù)耐受力的有效方法[1]。通過系統(tǒng)呼吸功能鍛煉，能使呼吸肌群在練習中受到刺激，肌力逐漸加強，肺順應(yīng)性增加，防止肺泡萎縮，改善氣腔通氣，保障有效的通氣[2]，清除氣道分泌物，預(yù)防肺部墜積性炎癥、滲出和感染，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5 口腔護理 由于老年患者機體抵抗力相對減弱，細菌易聚集口腔。術(shù)前上呼吸道清潔準備，能減少呼吸道細菌量，在術(shù)后預(yù)防感染有一定的積極作用。堅持早晚刷牙，飯后漱口，刷牙后用生理鹽水100ml加慶大霉素16萬U漱口，達到清潔、消炎作用。

2 術(shù)后護理

2.1 加強術(shù)后心理護理 術(shù)后病人體質(zhì)虛弱，常存在不安心理，術(shù)后應(yīng)首先向患者做好解釋工作，使其了解如何預(yù)防并發(fā)癥，取得患者的信任和配合，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 體位指導(dǎo)及早期活動 ①術(shù)后清醒、生命體征平穩(wěn)患者，應(yīng)床頭抬高30～45°，采取半臥位。②對術(shù)后不能半臥位的患者應(yīng)經(jīng)常改變臥位，以減少分泌物滯留以利痰液排出。③鼓勵并協(xié)助患者術(shù)后早期床上活動，定時更換左右側(cè)臥體位以利痰液引流，撥除引流管后鼓勵患者應(yīng)盡早下床活動，先室內(nèi)后室外，運動量逐漸增加。

2.3 濕化呼吸道 術(shù)后保持呼吸道良好的濕化，可增強呼吸道粘膜纖毛活動能力，能維持呼吸道黏膜纖毛正常排除分泌的功能。呼吸道中適當?shù)臏囟?、濕度以利于氣體擴散，呼吸道分泌物稀釋，容易抽吸。濕化方法：超聲霧化吸入，吸入時，囑病人重復(fù)做深吸氣，屏氣5～10s，再作較深的呼氣動作，這樣可使藥液隨深而慢的呼吸沉降于終末支氣管及肺泡，進行氣道濕化或局部治療，達到稀釋分泌物使其降低黏稠度、易于咳出。我們采用生理鹽水、慶大霉素、鹽酸氨溴索超聲霧化吸入，鹽酸氨溴索作為黏痰稀化劑，與抗生素共用時可提高其在呼吸道內(nèi)的濃度，藥物可刺激肺泡表面活性物質(zhì)的分泌，修復(fù)已損傷的氣道黏膜，減輕黏膜水腫[3]，能使痰黏性下降，咳痰量增加，并減輕病人咳痰困難的主觀感受。

2.4 有效排痰 有效咳嗽及排痰是清理呼吸道分泌物的最好方法[4]，及時清除呼吸道內(nèi)分泌物，凈化呼吸道，利于呼吸，促使余肺擴張，減少肺部并發(fā)癥。協(xié)助病人坐在床上，操作者用適度均勻的力量有節(jié)奏地由外向內(nèi)、由下向上扣擊、震動病人背部及胸部，避免叩在切口上，并同時鼓勵患者深吸氣，屏氣，腹部收縮用力，咳嗽，排出痰液。

2.5 吸痰 掌握好吸痰時機，當患者胸部有痰鳴音、有呼吸窘迫、血氧飽和度突然降低時應(yīng)立即吸痰。吸痰時嚴格無菌操作，動作輕柔、快速、有效，負壓適當，吸痰時間小于15s，吸痰的順序是：先吸氣管內(nèi)分泌物，然后再吸鼻、口腔內(nèi)分泌物。對氣管插管病人先吸凈口咽部分泌物及氣囊上的滯留物，再吸引氣管內(nèi)的分泌物，然后放松氣囊，再吸引氣管深部的痰液，以免口咽分泌物在放松氣囊時下行進入氣管而發(fā)生感染。

2.6 有效止痛 病人術(shù)后因刀口疼痛，胸腔置引流管刺激肋間神經(jīng)等多種原因，病人疼痛較為劇烈，因此全身肌肉緊張限制呼吸，導(dǎo)致了氣管、支氣管內(nèi)分泌物不易咳出，嚴重者可導(dǎo)致肺不張。術(shù)后及時有效止痛以緩解因疼痛而造成的限制性呼吸及咳嗽，對預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥也是非常重要的[5]。

3 小結(jié)

本研究通過實施有序的呼吸道護理措施，改善了患者的呼吸功能和對手術(shù)的耐受力，有效地預(yù)防和降低了術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥，提高了患者的生活質(zhì)量。因此，做好老年開胸手術(shù)后加強呼吸道管理有著重要的臨床意義。

[1] 劉俊峰，張合林，馬洪亮，等.用肺活量計測定開胸術(shù)后呼吸功能的變化[J].中華實驗外科雜志，1994，11（6）：325－326.

[2] 張靜華，石艷.系統(tǒng)呼吸功能訓(xùn)練預(yù)防胸部術(shù)后并發(fā)癥效果觀察[J].護理學雜志，2003，18（9）：676－677.

[3] 方曉惠，紐善福.沐舒坦針劑治療呼吸系統(tǒng)疾病療效觀察[J].上海醫(yī)科大學學報，2000，27（2）：152－153.

[4] 王麗曉.肺癌圍手術(shù)期的呼吸道管理[J].河南外科學雜志，2002，8（4）：91－92.

[5] 陸秀萍.心臟直視手術(shù)后并發(fā)呼吸窘迫綜合征23例護理體會[J].廣西醫(yī)學，2000，22（2）：403－404.