劉文俐

邵陽(yáng)市中心醫(yī)院，湖南 邵陽(yáng) 422000

1998年1月～2003年12月，我院對(duì)122例外科危重患者進(jìn)行全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)（TPN）治療，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男78例，女44例，16～76歲，平均45.3歲。122例均接受不同的外科手術(shù)。術(shù)前梗阻性黃疸26例；重癥膽管炎24例；外傷性胰瘺6例；門脈高壓癥20例；急性壞死性胰腺炎5例；殘胃吻合口排空障礙6例；腸梗阻、腸瘺12例；食道瘺2例；嚴(yán)重肛門直腸損傷1例；膽管損傷1例；短腸綜合征3例；顱腦復(fù)合傷5例；胃大部切除術(shù)3例；半肝切除術(shù)3例；胃癌5例。TPN支持時(shí)間為6～78d，平均20d。

1.2 方法

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)需要量的計(jì)算 TPN的組成及用量因人而異，即使是同一患者，也應(yīng)隨其病情變化而改變。熱卡的需要決定于患者的基礎(chǔ)代謝和病情需要、按靜息能量（REE）公式提供，一般掌握在30～40kcal/（kg·d）為宜。通過(guò)校正系數(shù)增補(bǔ)，每日葡萄糖（25～50%）一般為200～250g，每6～8g糖用正規(guī)胰島素1U，并根據(jù)血糖、尿糖的監(jiān)測(cè)加以調(diào)整。其余熱量以10～20%脂肪乳補(bǔ)充。每日氮供量0.2～0.3g/kg，熱氮之比為100～150∶1，總液體量為2500～3000ml。其他各營(yíng)養(yǎng)成份包括維生素及微量元素，應(yīng)用水樂(lè)維他、維他利匹特、格利福斯和安達(dá)美，根據(jù)病情及生化指標(biāo)補(bǔ)充鉀、鈉。1.2.2 TPN輸入途徑 有49例經(jīng)頸靜脈，35例經(jīng)頭靜脈，10例經(jīng)中心靜脈，其余均經(jīng)四肢周圍靜脈。

1.2.3 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 應(yīng)用TPN期間密切觀察患者的生命體征和一般情況，定期進(jìn)行血常規(guī)、肝功能、腎功能、血生化、血糖、血脂、轉(zhuǎn)鐵蛋白、微量元素等項(xiàng)目測(cè)定，根據(jù)測(cè)定的結(jié)果隨時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的配方。

2 結(jié)果

本組治愈119例，治愈率97.54%，死亡3例，病死率2.46%。死亡的原因與TPN無(wú)直接關(guān)系。其中1例胃結(jié)腸多發(fā)癌，因肝轉(zhuǎn)移肝衰而死亡，1例肝硬化代償期術(shù)后食道瘺，TPN支持3周后發(fā)生MODS死亡。1例為短腸綜合征，TPN支持1周后因經(jīng)濟(jì)困難出院，不久死亡，有約30%的患者在TPN支持下承受了1～5次手術(shù)而愈。在開(kāi)展TPN初期，有8例出現(xiàn)ALT、BIL升高，經(jīng)改用支鏈氨基酸及保肝藥物2周后恢復(fù)正常。

3 護(hù)理

3.1 健康教育 在應(yīng)用TPN過(guò)程中，由于每個(gè)患者的身體狀況及病情差異，即使同一患者輸入的方法也不是固定的，因而要根據(jù)患者的情況進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理。護(hù)士要向患者及家屬解釋應(yīng)用TPN的重要性和實(shí)施方法，講解插管的目的，配合事項(xiàng)，告之應(yīng)用TPN過(guò)程中可能出現(xiàn)的不適及處理方法，以取得積極配合。

3.2 營(yíng)養(yǎng)液配制方法 ①在專用配制室，在層流臺(tái)上進(jìn)行操作，配制室內(nèi)紫外線照射2次/d，在配制前照射1次。照射時(shí)間不少于2h，室內(nèi)控制人員走動(dòng)，防止空氣污染，達(dá)到無(wú)菌操作。②配制需要用的液體瓶、器具必須用75%的酒精擦拭后方可帶進(jìn)配制室。認(rèn)真檢查核對(duì)所用藥物的有效期和質(zhì)量，根據(jù)醫(yī)囑將所需藥液按規(guī)定順序配制[1]。配制好的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)當(dāng)日輸完，且均勻輸注。③為獲得相對(duì)穩(wěn)定的TPN液，配制時(shí)應(yīng)先將電解質(zhì)、微量元素及水溶性維生素加入葡萄糖或氨基酸中，格利福斯加入氨基酸中，胰島素加入葡萄糖中，脂溶性維生素加入脂肪乳中，然后在3L袋中按順序先加入葡萄糖液，再分別加入含有添加物的氨基酸。檢查無(wú)沉淀、無(wú)變色，最后將脂肪乳劑緩慢混入3L袋中，輕輕混合搖勻，排盡袋內(nèi)空氣，管端反折用無(wú)菌紗布包裹，再次查對(duì)后在3L袋上注明床號(hào)、姓名、日期、配方后備用。

3.3 營(yíng)養(yǎng)液輸注護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)液輸注不同于一般液體，因pH值低，滲透壓高，輸注時(shí)間長(zhǎng)，如輸注不當(dāng)，機(jī)體不僅不能有效利用營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，而且可能導(dǎo)致許多并發(fā)癥[2]。輸入應(yīng)從小量慢速輸入，一般150～200ml/h，輸入2～3d后，隨著機(jī)體的適應(yīng)可逐漸增加，直至達(dá)到患者需要量的平均速度。TPN的輸注必須均勻、穩(wěn)定而持續(xù)，以求輸入的營(yíng)養(yǎng)液得到充分利用。

3.4 TPN支持治療，嚴(yán)密觀察病情 對(duì)某些慢性消耗患者接受TPN治療，其胃腸道處于全休狀態(tài)，并因補(bǔ)充足夠的能源、氮源而維持正氮平衡及保證機(jī)體修復(fù)過(guò)程順利實(shí)施完成，使消化液最大限度減少，從而有利于機(jī)體恢復(fù)，造瘺口愈合。因此在TPN應(yīng)用過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的神志、體溫、血壓及皮膚的改變，準(zhǔn)確記錄出入量，對(duì)潛在問(wèn)題做到早發(fā)現(xiàn)早處理，同時(shí)做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。

3.5 TPN靜脈留置管內(nèi)不宜輸注全血、血漿及抽取血標(biāo)本，禁止隨意拆卸接頭注射藥物 一方面可增加直接污染導(dǎo)管的機(jī)會(huì)，另一方面也可使?fàn)I養(yǎng)液發(fā)生污染。導(dǎo)管不可反復(fù)使用，最好使用一次性導(dǎo)管，固定要牢固，始終保持清潔干燥。3·6監(jiān)測(cè)：應(yīng)用TPN期間，根據(jù)測(cè)定結(jié)果隨時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液配方，以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。監(jiān)測(cè)：①患者的神態(tài)變化，有無(wú)脫水、發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂及胃腸道反應(yīng)。②更換導(dǎo)管敷料時(shí)，每周2次用棉拭子蘸無(wú)菌鹽水擦拭入口處送細(xì)菌培養(yǎng)，均無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。③TPN開(kāi)始應(yīng)用3d內(nèi)每6h測(cè)尿糖1次，每天測(cè)血糖、電解質(zhì)和血?dú)夥治龈?次，其它項(xiàng)目每周1次。④準(zhǔn)確記錄出入量，每日測(cè)尿素氮、血常規(guī)各1次。⑤定期監(jiān)測(cè)配制室的空氣微粒，空氣細(xì)菌培養(yǎng)。

3.6 并發(fā)癥護(hù)理 ①感染和敗血癥是TPN常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要原因是靜脈置管時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)，導(dǎo)管皮膚入口處護(hù)理不當(dāng)及營(yíng)養(yǎng)液污染造成的，應(yīng)引起高度重視。首先取得患者合作，力爭(zhēng)穿刺1次成功，避免在同一部位反復(fù)穿刺。護(hù)理人員在穿刺和護(hù)理時(shí)，對(duì)穿刺部位皮膚及護(hù)士雙手必須進(jìn)行嚴(yán)格消毒。②防栓塞及脫管：定時(shí)更換輸液管系統(tǒng)，輸液管24h更換1次，導(dǎo)管入口處敷料每日更換1次，每次用碘伏消毒管口并檢查局部有無(wú)紅腫、分泌物等。在關(guān)閉或開(kāi)啟中心靜脈導(dǎo)管或更換輸液器時(shí)，導(dǎo)管末端與輸液器連接后用無(wú)菌紗布包裹并固定，以免敷料移動(dòng)或脫落造成污染，為防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，每日輸液結(jié)束時(shí)，留置導(dǎo)管末端接肝素帽，注入肝素稀釋液1ml（25u/ml），速度宜慢，并注意將頭皮針退至只留針尖即保證肝素液充滿整個(gè)管腔，從而避免相對(duì)降低肝素濃度導(dǎo)致堵塞。每日在接頭皮針時(shí)，注意回抽血液，以確定導(dǎo)管是否通暢，若未見(jiàn)回血，應(yīng)判斷是否脫管或是管內(nèi)回血凝固。③防空氣栓塞：空氣栓塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，在應(yīng)用過(guò)程中，一旦輸液裝置脫離，空氣將隨著患者呼吸進(jìn)入血液，造成肺動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重后果。因而在穿刺前應(yīng)備好輸液泵，根據(jù)輸液泵的功能設(shè)置報(bào)警項(xiàng)目，以保證液體順利進(jìn)入機(jī)體，避免意外事故發(fā)生。

4 討論

嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷、感染及大手術(shù)后的危重患者的機(jī)體處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)促分解代謝激素分泌增多，使機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，蛋白丟失增加，氮的丟失可達(dá)15～20g/d，出現(xiàn)低蛋白血癥。脂肪動(dòng)員增加，脂肪氧化增加，糖異生增加，血糖濃度增高，但糖氧化直接供能減少，糖無(wú)效循環(huán)增加，組織對(duì)糖的利用亦發(fā)生障礙。全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)的開(kāi)展對(duì)外科危重患者治療方面是一個(gè)新的突破，而良好細(xì)致的護(hù)理工作也是實(shí)施靜脈營(yíng)養(yǎng)的保證。護(hù)理程序是一種有計(jì)劃的系統(tǒng)的實(shí)施護(hù)理的工作過(guò)程，具有綜合、動(dòng)態(tài)、決策與反饋的功能。將貫穿于全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)患者的整體護(hù)理全過(guò)程。充分的治療前準(zhǔn)備、積極的治療中配合、針對(duì)性的治療后觀察及護(hù)理是完成TPN治療的重要因素。

[1]陳希蓮，王彩霞.頸髓外傷患者的康復(fù)護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2004，10（8）：575－576.

[2]李淑芹，張秀英，王會(huì)芹，等.12例早產(chǎn)兒腸道外營(yíng)養(yǎng)的方法及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2004，10（11）：805－806.

[3]馮曉燕.重型顱腦損傷患者管飼膳食的護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2004，10（6）：452－453.