史曉蘭

江蘇省省級機關醫(yī)院，江蘇 南京 210024

傳統(tǒng)意義上血管活性藥物依其對血管的不同作用分為血管收縮劑和血管擴張劑兩大類，分別用于升降血壓為主，血管活性藥物對心臟和血管系統(tǒng)的影響主要在三個方面：（1）對血管緊張度的影響；（2）對心肌收縮力的影響；（3）心臟變時效應。臨床上常將此類藥物用于改善血壓、心臟排出量和微循環(huán)。

1 現(xiàn)介紹以下幾種藥物在危重急癥中的臨床應用

1.1 多巴胺（Dopamine）

為體內(nèi)合成去甲腎上腺素的前體，是一種內(nèi)源性兒茶酚胺。

1.1.1 臨床應用

1.1.1.1 臨床上充分利用其劑量－作用關系。多用于：各種類型休克，尤其適用于伴有腎功能不全、心排量低的患者。感染性休克在充分的容量補充后仍持續(xù)低血壓的主要原因是心功能不全和/或周圍血管擴張，常選用多巴胺改善血壓，或聯(lián)用正性肌力藥（如多巴酚丁胺）。

1.1.1.2 心肺復蘇中的應用限于癥狀性心動過緩和自主循環(huán)恢復后伴發(fā)的低血壓。而在心臟復蘇時合用多巴胺（15mg/kg.min）并不能增加腎上腺素的加壓作用。

1.1.1.3 心力衰竭：多巴胺中等劑量使用時有正性肌力作用，同時無明顯心率和血壓的變化，可增加心排量，降低肺和體動脈阻力，改善心功能。尚可用于心臟手術后低排高阻型心功能不全。

1.1.1.4 機械通氣時的輔助治療。長時間機械通氣治療可反射性引起腎血管收縮，腎皮質血流量減少，多巴胺治療能逆轉這一情況，故有良好的預防和治療腎功能不全的作用。

1.1.2 劑量與用法

根據(jù)病情選擇劑量，危急情況下可直接靜脈注射。由于該藥半衰期短，應持續(xù)靜滴維持其功能，并在血流動力學監(jiān)測下按心功能、血壓等變化調(diào)節(jié)劑量。治療休克時，一般起始劑量為5-10mg/kg.min，逐漸增加至血壓、尿量和其他器官灌注參數(shù)改善。

1.1.3 副作用

1.1.3.1 由于CI增加使通氣功能不全肺區(qū)域血流增加，可能增加肺內(nèi)分流。

1.1.3.2 由于減少靜脈床容積，肺小動脈嵌壓（PAOP）增加，誘發(fā)或加重肺充血，減少CI。

1.1.3.3 減少內(nèi)臟血液灌注。

1.1.3.4 較高劑量下心率增快，誘發(fā)或加重室上性和室性心律失常，心臟作功增加使心肌耗氧和心肌乳酸產(chǎn)生增加，可能加重心肌缺血。

1.2 腎上腺素（Adrenaline）

為內(nèi)源性兒茶酚胺。

1.2.1 臨床應用

1.2.1.1 心搏驟停：腎上腺素是心臟復蘇的常規(guī)搶救用藥，適用于任何原因導致的心肺驟停的搶救。

1.2.1.2 對有癥狀的心動過緩，當阿托品和經(jīng)皮起搏失敗后，緊急情況下可考慮應用。腎上腺素1mg加入500ml液體持續(xù)靜滴，速率2-10mg/min。

1.2.1.3 過敏性休克：腎上腺素能迅速改善過敏性休克癥狀。一般0.5-1mg皮下或肌注，緊急情況下可稀釋后靜脈推注。

1.2.1.4 支氣管哮喘：腎上腺素較強的支氣管平滑肌舒張作用使其能較快控制支氣管哮喘發(fā)作?？刹捎?.5-1mg皮下或肌注。

1.2.1.5 粘膜出血：稀釋后局部應用可制止氣道粘膜、鼻粘膜等出血。

1.2.2 副作用

可致嚴重心律失常；引起頭脹、頭痛、心悸、面色蒼白、煩躁不安、血壓升高等；可致全身和心肌耗氧量增加。

1.3 血管加壓素(vasopressin)

非擬腎上腺素藥，實際上是一種抗利尿激素，如垂體后葉素。

1.3.1 適應證

1.3.1.1 心肺復蘇搶救用藥，可作為除腎上腺素以外的另一種備選藥物。

1.3.1.2 感染性休克伴血管擴張經(jīng)標準治療效果差時可考慮應用，以維持血流動力學。

1.3.1.3 治療肺出血和胃底-食管靜脈曲張破裂出血。

1.3.2 副作用

有報道應用血管加壓素復蘇成功后觀察到內(nèi)臟血流減少，但可用靜滴小劑量多巴胺逆轉。

1.4 血管擴張劑的臨床應用

臨床上危重病患者多合并各種原因導致的心功能不全和休克，病情發(fā)展到一定階段，一些常規(guī)治療往往難以奏效。血管擴張劑用于救治心功能不全、休克尤其是感染性休克等危重病癥，是臨床治療學的一大飛躍。

2 常用血管擴張劑分類

常用于治療心力衰竭的血管擴張劑

2.1 硝酸鹽類血管擴張劑

盡管該類藥是臨床實踐中最老的擴血管藥之一，但對治療心力衰竭很有作用。

2.1.1 硝普鈉

一種有效的靜脈和動脈擴張劑，其作用是降低心室的前負荷和后負荷。在血流動力學監(jiān)測下，硝普鈉常被用作晚期心力衰竭藥物治療中的一個起始療法。硝普鈉最常見的副作用是低血壓，在肝或腎功能不全患者，長期使用易發(fā)生硫氰酸鹽和/或氰化物中毒。

2.1.2 有機硝酸鹽

由于對心外膜冠狀血管相對選擇性的擴血管作用，有機硝酸鹽（如硝酸甘油、二硝酸異山梨醇和單硝酸異山梨醇）除了降低心室充盈壓、室壁應力和氧耗外，尚能通過改善缺血性心肌病患者的冠脈血流，而改善心室收縮和舒張功能。

2.2 鈣通道拮抗劑

硝苯地平又名心痛定，抑制鈣離子內(nèi)流，松弛血管平滑肌，擴張冠狀動脈和周圍小動脈，降低外周血管阻力，減輕心臟后負荷。

3 小結

血管擴張劑實際應用注意事項：

3.1 必須在有效血容量得到充分補充情況下才可加用血管擴張劑，條件允許應盡可能在血流動力學監(jiān)測下使用。

3.2 劑量應逐步升降，防止機體不適應和反跳現(xiàn)象發(fā)生。

3.3 注意首劑綜合征的發(fā)生，有的病人對某種擴血管藥特別敏感，首次使用后可能產(chǎn)生嚴重低血壓，所以藥物種類和劑量需因人而異。

3.4 單一長期應用一種擴血管藥可能產(chǎn)生“受體脫敏”現(xiàn)象，對藥物不敏感，故應及時更換。