楊雪蓮 苗 陽 高志霞

山西省長子縣人民醫(yī)院，山西 長子 046600

不穩(wěn)定型心絞痛（UA）是一種介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床綜合征，如不積極治療，極易發(fā)展成急性心肌梗死，現多主張對該病進行抗凝治療[1]。我院近年來對住院UA患者采用低分子肝素和葛根素注射液聯合治療，取得了較好的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

依據1979年WHO關于缺血性心肌病的命名和診斷標準，將2003年6月—2008年6月在我院確診并入院治療的UA患者126例作為研究對象（初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛及各型自發(fā)性心絞痛均歸屬UA）排除急性心肌梗死，嚴重高血壓，梗死后心絞痛及有抗凝禁忌征者。將126例患者隨機分為治療組和對照組，治療組62例，其中男38例，女24例，病程3天—6年，年齡52歲—84歲，初發(fā)勞力性心絞痛26例，惡化型心絞痛22例，自發(fā)性心絞痛14例；對照組64例，其中男41例，女23例，病程2天—9年，年齡51—82歲，初發(fā)勞力性心絞痛28例，惡化型心絞痛26例，自發(fā)性心絞痛10例。126例患者均有頻繁心絞痛發(fā)作史，發(fā)作時紀錄心電圖均有ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mv或原有T波倒置假正?；?。

1.2 治療方法

治療組；在冠心病2級預防及硝酸類藥物應用的基礎上（阿司匹林100mg，口服1次/日；卡托普利12.5—25mg，口服2次/日；倍他樂克6.25—25mg，口服2次/日，辛伐他汀10mg，口服每晚1次；硝酸異山梨酯片10mg，口服2次/日），皮下注射低分子肝素鈣5000 IU，12小時一次，連用7天，葛根素注射液250ml靜點，一日一次，連用10天。對照組：在冠心病2級預防及硝酸酯類藥物應用的基礎上（阿司匹林150mg，口服1次/日；卡托普利12.5—25mg，口服2次/日；倍他樂克6.25—25mg，口服2次/日，辛伐他汀20mg，口服每晚1次；硝酸異山梨酯片10mg，口服2次/日）。

1.3 觀察內容

兩組常規(guī)監(jiān)測出凝血時間、血小板計數、肝腎功能、心肌酶譜及肌鈣蛋白，并觀察皮膚粘膜及內臟出血情況，記錄心絞痛發(fā)作情況，藥物不良反應，心電圖常規(guī)檢查，1次/日，心絞痛發(fā)作時立即查心電圖，治療前后對比靜息心電圖變化。

1.4 療效判定

①顯效：胸悶、胸痛消失，2周內未再發(fā)作，ST段恢復50%以上。T波恢復。②有效：胸悶、胸痛緩解或消失，2周內仍有心絞痛發(fā)作，但頻率減少2/3以上，ST段恢復50%以上。T波雙向或變淺。③無效：胸悶、胸痛稍緩解或未緩解，仍反復發(fā)作，ST-T未恢復，或進展為心肌梗死，出現心力衰竭。

1.5 統(tǒng)計學方法

計數資料用X2檢驗，計量資料用t檢驗。

2 結果

2.1 癥狀改善情況

治療組顯效16例，有效42例，無效4例，總有效率93.6%；對照組顯效12例，有效28例，無效16例，總有效率75%，2組比較差異非常顯著。

2.2 心電圖改善情況

治療組顯效14例，有效34例，無效14例，總有效率77%；對照組顯效6例，有效28例，無效30例，總有效率53%，2組比較差異水平非常顯著。

2.3 不良反應

血尿常規(guī)、肝腎功能等治療前后均無明顯改變，2組均無猝死及急性心肌梗死發(fā)生，治療組2例出現注射部位輕度瘀斑，無嚴重出血現象。

3 討論

UA是急性冠脈綜合征的一種，發(fā)病機制為冠狀動脈粥樣硬化斑塊破潰伴一過性血栓形成，血管痙攣及心肌需氧量增加，冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂后形成突向腔內的附壁血栓是UA的主要原因[2]，近年來，抗血栓治療已成為治療UA和非ST段抬高型心肌梗死的關鍵措施之一，它可以明顯減少UA和非ST段抬高的急性心肌梗死的病死率、心肌梗死和再發(fā)心肌梗塞的發(fā)生率。冠狀動脈造影提示血栓形成征象占50%-80%，血管內窺鏡發(fā)現血栓形成發(fā)生率為80%-90%，且多為非阻塞性白色血栓，據報告[3]UA約15%的患者可發(fā)展為急性心肌梗死，目前溶栓治療仍有爭議，而在常規(guī)療法的基礎上，加用肝素抗凝治療和活血化瘀藥物穩(wěn)定斑塊及血管內皮功能治療已成為共識，目的是防止心絞痛和心肌梗死的發(fā)生。

低分子肝素鈣是普通肝素通過化學或酶促解聚后制得的分子量較小的一種新一代肝素類抗凝劑，與普通肝素相比：①在藥效學上，低分子肝素抑制Xa因子作用強，而抗Ⅱa因子作用弱，不明顯延長KPTT，受PF4抑制作用小得多；還可作用于附著在血小板表面的因子Xa，且對纖溶系統(tǒng)有活化作用，故可以取得與普通肝素同樣甚至更高的抗凝效果；因為低分子肝素與血小板和血管內皮細胞結合少，對血小板抑制作用小，導致血小板減少及增加血管通透性的作用都大大低于普通肝素，所以發(fā)生出血率低。②在藥代動力學方面，低分子肝素與巨噬細胞、內皮細胞和血漿蛋白親和力很低，生物利用度高（皮下注射生物利用率達90%），半衰期長，是普通肝素的2-3倍，有較好的劑量——效應預測性，臨床應用時不需實驗室監(jiān)測。由于這些優(yōu)點，低分子肝素在治療UAP中越來越受到重視，它可以防止形成新的血栓或斑塊擴展，還可以改變血液粘稠度，促使血液流動，促進側枝循環(huán)形成及輕度擴血管[4]。

葛根含黃酮類物質，葛根素注射液是用豆科植物野葛的干燥葛根中提取物制成的，具有活血化淤、擴張冠狀動脈和腦血管功能，通過改善冠脈循環(huán)，達到降低心肌耗氧量，降低血粘度作用，可作用于血管內皮細胞，促進其釋放內源性NO，有可能調節(jié)血管內皮功能。此外，應用葛根素既能減慢心率及降低血壓，可不存在硝酸酯類的耐藥問題。故近年來國人有人開始探討葛根素治療不穩(wěn)定心絞痛療效與適應癥[5]。

4 結論

本組62例UAP患者采用低分子肝素鈣皮下注射與葛根素250ml靜點治療后，心絞痛緩解總有效率93.59%，心電圖改善率77%，無心梗和猝死發(fā)生，治療前后血小板計數與凝血功能均無變化，不良反應少。因此，低分子肝素鈣與葛根素注射液治療UAP患者安全有效、方便，值得臨床進一步推廣應用。

[1]黃峻，馬文珠等.現代循證心臟學[M].上海：江蘇科學技術出版社，2002，378-385.

[2]齊辰利.低劑量肝素治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床觀察[J].山西職工醫(yī)學院學報，2004，12(4)：10-11.

[3]趙秀愛，蘇麥針.低分子肝素與丹參聯合治療不穩(wěn)定型心絞痛觀察[J].長治醫(yī)學院學報，2004，18(1)：27.

[4]賈宏偉，高世明，張定華等.低分子肝素鈣治療不穩(wěn)定型心絞痛100例體會[J].中國臨床醫(yī)學研究，2006，11(3)：359-360.

[5]劉志濤.靜脈注射葛根素治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床療效觀察[J].中國醫(yī)學理論與實踐，2004，14(6)：742.