羅民新

廣東江門第二人民醫(yī)院外科，廣東 江門 529000

高血壓腦出血是神經(jīng)外科的急、重癥之一，病死率和致殘率均較高的一種疾患；近年來顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術應用于臨床，具有創(chuàng)傷輕微、操作簡單、療效確切、療程短、康復快、費用低等優(yōu)點，我院從2005年6月至2009年6月采用顱內(nèi)微創(chuàng)穿刺清除術治療高血壓腦出血108例，取得了顯著療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組108例，男性79例，女性29例，年齡43-82歲，平均65.3歲。入院時血壓在160～260／9O～140mmHg之間。出血量30～50ml者70例，51-80ml者32例，80ml以上者6例；全部病例均經(jīng)頭顱CT、MRI或CSF檢查明確診斷。多數(shù)位于基底節(jié)區(qū)，部分位于腦葉、橋小腦及破入腦室；均有高血壓病史，均為急性起病，伴有嘔吐、頭痛、意識改變、偏癱、癇性發(fā)作等表現(xiàn)。Glasgrow評分：3～5分12例，6～8分59例，大于9分37例。

2 穿刺時間

在發(fā)病4h內(nèi)52例，4～8h24例，8～24h21例，24～72h11例。穿刺針保留時間3～7d。

3 治療方法

所有病例人院后采用脫水劑降低顱內(nèi)壓、控制血壓、保護腦細胞藥物及防治各種并發(fā)癥等內(nèi)科治療基礎上給予顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術進行治療?；颊哌m當給予鎮(zhèn)靜處理，血壓均控制在160～180／80～100mmHg以下，均在CT掃描定位引導下和CT片定位下選擇與血腫最近且避開大動脈血管和主要功能區(qū)的位置為最佳穿刺點，以血腫最大層面的中心位置距顱板的最近垂直距離為進針深度(血腫量＞70ml或血腫破入腦室植入兩根針)。然后剃頭、常規(guī)消毒、局麻，選擇相應長度的北京萬特福公司提供的YL-I型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針；安裝于專用的日本牧田專用電鉆上，置入血腫(抽出計算血腫量約30%～40%)，用生理鹽水或加入抗生素的生理鹽水，反復沖洗，等量置換直至沖洗液基本澄清，留置穿刺針連接引流袋，持續(xù)閉式引流。對血腫已凝固、血凝塊多者可先用針型粉碎器加壓射流，然后進行沖洗，手法要輕柔；沖洗液變淡后，在血腫腔內(nèi)注入尿激酶2萬單位(1萬u用生理鹽水2ml稀釋)液化血腫，夾閉4～6h后放開引流。每日沖洗1～2次。術后根據(jù)引流情況及病情定期復查CT，一般于術后第2天和第3～5天復查CT，了解血腫引流情況，待血腫清除達90%左右時可拔除穿刺針，局部縫合并無菌加壓包扎。

4 結果

本組108例病人中首次血腫清除率至少50%，血腫清除時間在術后3～7d，受壓腦組織復位。死亡13例；其中7例人院時GCS評3～5分，術后24h內(nèi)死于腦疝、嚴重腦功能衰竭，5例合并肺部感染死于術后第7天和第8天，l例死于血液病上消化道出血；恢復良好95例，隨訪6月，生活均能自理。

5 討論

高血壓性腦出血是腦卒中最嚴重的類型之一，致殘率和病死率均較高。高血壓腦出血早期死亡的主要原因是腦水腫、顱內(nèi)壓增高和腦疝形成是致死的主要原因。造成顱內(nèi)壓升高主要原因是血腫占位以及血腫周圍細胞水腫等。

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術是繼保守治療與開顱血腫清除術之后治療顱內(nèi)出血的一種新技術，可在短時間內(nèi)將部分或大部分血腫清除，減輕對周圍腦組織的壓迫，使被擠壓的腦組織及時復位，擴張的腦室及時復位，改善局部血液循環(huán)和腦脊液循環(huán)，減輕腦水腫、腦低氧，有效地保護神經(jīng)功能，避免或解除腦疝。它借助CT片定位和CT掃描定位兩種方法，采用CT掃描定位法，一是可了解血腫增大的情況，特別是入院時血腫量不大，但病情加重，可疑有繼續(xù)出血或再出血的，CT定位時可以明確血腫增大情況；二是CT定位直觀，準確，快捷等優(yōu)點。穿刺成功率100%。同時又可避免全麻的副作用及大型開顱手術創(chuàng)傷大、操作時間長的弊端。適用于硬膜外、皮質(zhì)下、底節(jié)區(qū)、丘腦、小腦、腦室血腫，亦可通過腦室引流，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝，爭取救治機會，提高生存率。

綜上所述，目前有關其治療HICH的手術器械及操作過程尚需完善，如何減少術后并發(fā)癥及提高患者生存質(zhì)量，如何促進血腫周圍神經(jīng)元功能恢復等與清除血腫有關的研究尚需進一步深入研究；但目前顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術是治療高血壓腦出血的一種理想方法，適合在有CT機的基層醫(yī)院推廣。今后，應用微創(chuàng)的手術治療與藥物治療相結合的綜合性治療方法必將會成為腦出血治療發(fā)展的主要方向。

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