王春生

河南開(kāi)封市第二中醫(yī)院，河南 開(kāi)封 475004

1 臨床資料

本組40例，男28例，女12例，年齡15～68歲，平均40.5歲。墜落傷8例，重物砸傷11例，車禍傷21例。斜形骨折7例，螺旋型骨折10例，粉碎性骨折23。均為新鮮性開(kāi)放性骨折，受傷至入院0.5～5小時(shí)。按照Gustilo分型：II型24例，III型16例.合并脛前動(dòng)、靜脈損傷3例，其中1例伴有腓深神經(jīng)斷裂；合并脛后動(dòng)、靜脈及脛神經(jīng)損傷2例；合并其他部位骨折9例；合并胸腹傷2例。

2 治療方法

在糾正休克及處理危及生命的合并傷后急診手術(shù)，徹底清創(chuàng)，清除傷口內(nèi)污染、壞死組織和異物，然后加鋪無(wú)菌巾，更換手術(shù)器械，利用原傷口或作延長(zhǎng)切口探查并確認(rèn)血管、神經(jīng)損傷情況，不剝離骨膜或剝離少許骨膜，保留與碎骨塊相連的軟組織，盡量解剖復(fù)位或近解剖復(fù)位脛骨骨折，用螺絲釘將骨折端固定，再在骨折處的遠(yuǎn)近端各2cm以外，脛骨的前內(nèi)側(cè)分別作1.5cm長(zhǎng)兩切口，用直徑4.5mm鉆頭鉆孔，絲錐攻絲后擰入4枚直徑6.0mm的固定釘，安裝外固定支架擰緊各螺母。對(duì)合并血管神經(jīng)損傷者行血管神經(jīng)吻合術(shù)，有血管缺損者取對(duì)側(cè)大隱靜脈移植術(shù)。經(jīng)清創(chuàng)后傷口能夠直接縫合者予以縫合或減張縫合，對(duì)軟組織缺損嚴(yán)重的予以轉(zhuǎn)移皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面。有骨缺損者取髂骨植骨。術(shù)后給予抗生素及活血化瘀、消腫止痛藥物應(yīng)用，加強(qiáng)創(chuàng)面換藥，注意保持創(chuàng)面清潔，釘孔處滴75%酒精2次／日，術(shù)后第二天開(kāi)始在床上進(jìn)行患肢適當(dāng)功能鍛煉，待局部腫脹消退后下床拄拐不負(fù)重行走，骨折線模糊后開(kāi)始逐漸負(fù)重行走，骨折線消失后去除外固定。

3 結(jié)果

本組40例均得到隨訪，隨訪時(shí)間8～18個(gè)月，全部骨性愈合，愈合時(shí)間3～10個(gè)月，平均4.6個(gè)月。釘孔感染2例，淺表感染1例，經(jīng)過(guò)換藥感染得到控制，皮膚感染壞死2例，經(jīng)轉(zhuǎn)移皮瓣治療后愈合。無(wú)釘?shù)浪蓜?dòng)，骨折畸形愈合和骨筋膜間室綜合征發(fā)生。按照張法元等療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]：優(yōu)，雙下肢等長(zhǎng)，膝踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)正常，X線片示骨折解剖對(duì)位，23例；良，患肢短縮＜1cm，膝踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)輕度受限，X線片示骨折對(duì)位對(duì)線良好，17例；差，患肢短縮＞1cm，骨折成角明顯，膝踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)嚴(yán)重受限，本組無(wú)差例。

4 討論

開(kāi)放性脛腓骨骨折的發(fā)生率高，污染多，常為螺旋型、斜形、粉碎型等不穩(wěn)定性骨折，早期處理不當(dāng)易造成感染性骨不連。治療原則是盡早徹底清創(chuàng)，閉合傷口，防止感染，良好復(fù)位和固定，而且固定時(shí)盡可能減少對(duì)骨折端血循環(huán)的破壞。鋼板內(nèi)固定治療勢(shì)必進(jìn)一步破壞骨折端的血液循環(huán)和產(chǎn)生應(yīng)力遮擋效應(yīng)對(duì)骨折愈合不利，一旦感染骨質(zhì)及鋼板外露，由于異物反應(yīng)，創(chuàng)口處理難度更大。外固定支架的應(yīng)用符合開(kāi)放性骨折治療的傳統(tǒng)觀念，外固定支架可以用于所有開(kāi)放性骨折的急診固定及軟組織損傷的處理，也可以用于骨折合并骨缺損的延遲處理[2]。但單純外固定支架由于只恢復(fù)了脛骨長(zhǎng)度和力線，屬于偏心性固定，治療骨折時(shí)往往存在受力不均所致的成角移位和固定物松動(dòng)等缺點(diǎn)[3]，不能滿足骨折復(fù)位后穩(wěn)定性的需要，骨折對(duì)位難以達(dá)到復(fù)位要求以及不能對(duì)抗術(shù)后進(jìn)行早期鍛煉所產(chǎn)生的骨折區(qū)域內(nèi)穩(wěn)定所形成的不良應(yīng)力或負(fù)荷，而影響骨折愈合；單純有限內(nèi)固定雖可以使骨折端對(duì)位對(duì)線更加準(zhǔn)確，也難以維持骨折穩(wěn)定的需要，二者合用固定更加牢靠確實(shí).故多主張外固定支架與有限內(nèi)固定結(jié)合應(yīng)用。其優(yōu)點(diǎn)如下：（1）它具有操作簡(jiǎn)單、安全，內(nèi)固定在原傷口或其延長(zhǎng)切口內(nèi)進(jìn)行，創(chuàng)傷小，骨折端骨膜剝離少，對(duì)骨折端附近血運(yùn)破壞少，有限內(nèi)固定可使骨折處變?yōu)橐惑w保持準(zhǔn)確復(fù)位，且不易再移位，減少了骨折間隙，增加了骨折端的應(yīng)力傳導(dǎo)，有利于骨折愈合。（2）良好的復(fù)位內(nèi)固定給經(jīng)皮穿針操作帶來(lái)很大方便，內(nèi)外結(jié)合雖不屬于堅(jiān)強(qiáng)固定但固定牢靠，符合骨折治療的“BO”原則，一方面為骨折愈合提供理想的生物力學(xué)環(huán)境，有利于減少骨不連的發(fā)生，另一方面已獲得力學(xué)重建的骨骼由于其結(jié)構(gòu)的完整性，又可以保護(hù)內(nèi)外固定物不受反復(fù)的應(yīng)力，有效地防止疲勞斷裂和鋼針?biāo)蓜?dòng)，有利于早期功能鍛煉防止關(guān)節(jié)粘連和肌肉萎縮，促進(jìn)康復(fù)，減少骨與關(guān)節(jié)固定綜合征。（3）外固定穿針遠(yuǎn)離骨折部位，不加重軟組織損傷，最大限度的保護(hù)骨膜和軟組織，避免了內(nèi)置物過(guò)多對(duì)骨折愈合的干擾，方便軟組織損傷的處理，方便換藥，植皮，皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，并能隨時(shí)觀察傷口及皮瓣情況及時(shí)給予相應(yīng)處理，減少了皮膚壞死和深部感染的危險(xiǎn)，避免了使用鋼板和交鎖釘造成髓腔感染、鋼板外露等并發(fā)癥。（4）骨折部通過(guò)靜力加壓固定可提高固定的穩(wěn)定性，待骨折線模糊或有骨痂時(shí)及時(shí)使支架動(dòng)力化以減少應(yīng)力遮擋效應(yīng)，促進(jìn)骨折愈合，避免骨折部位出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。針道感染是其常見(jiàn)并發(fā)癥，主要是由于穿針技術(shù)粗暴，固定時(shí)間長(zhǎng)，針道護(hù)理不當(dāng)引起，也有穿針部位皮膚條件不好所致。術(shù)后及時(shí)更換敷料，針眼處滴酒精或酒精紗布包繞針孔是有效的預(yù)防措施。

總之，外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療脛腓骨開(kāi)放性不穩(wěn)定骨折是一種簡(jiǎn)單、安全、有效、既經(jīng)濟(jì)又痛苦小的治療方法，可早期功能鍛煉，有利于肢體功能恢復(fù)且不需要特殊設(shè)備，在基層醫(yī)院也能開(kāi)展。

[1]張法元，陳來(lái)，應(yīng)有榮.外固定支架在下肢復(fù)雜骨折中的應(yīng)用[J].中國(guó)骨傷，2002，15：113.

[2]盧世璧譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)（第9版）[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2003：2022-2025.

[3]徐衛(wèi)國(guó)，萬(wàn)春友，夏群等.雙臂外固定架治療脛腓骨多段嚴(yán)重骨折[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，12（1）：100.