吳彩芳

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年 1月至 2009年 12月疤痕子宮的再次剖宮產(chǎn) 131例,年齡 22～ 29歲,孕周:孕 33～ 36+6周 4例,孕37～41+6周 124例,孕 42～ 42+1周 3例,3例是子宮肌瘤剔除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 下腹部縱切口傳統(tǒng)式切除原手術(shù)皮膚疤痕,逐層進(jìn)腹,分離粘連,暴露子宮下段,新式剖宮產(chǎn)切除皮膚疤痕分離粘連。子宮切口均選擇下段原疤痕上方一厘米。因重度粘連無法良好暴露子宮下段三例行子宮體縱切口,二例行子宮體橫切口,二者麻醉無選擇性采用腰硬聯(lián)合或腰麻。

1.3 術(shù)中出血診斷方法 ①將剖宮產(chǎn)術(shù)中出血 ＞500ml為剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血[1];②出血量有稱量法和容積法[2]。

1.4 粘連結(jié)果判斷分析標(biāo)準(zhǔn) 0級:臟壁層腹膜顯示清楚完全無粘連;Ⅰ級:子宮下段切口有單個(gè)薄而易分離的粘連,可銳性分離無溢血;Ⅱ級:有二處Ⅰ級粘連,分離時(shí)溢血明顯,分離面粗糙;Ⅲ級:有廣泛的粘連分離困難出血多;Ⅳ級:切口、膀胱、大網(wǎng)膜、腸管腹腔內(nèi)粘連緊密分離困難

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 χ2和 t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 將下腹部縱切口傳統(tǒng)式和下腹橫切口新式剖宮產(chǎn)組分為二組 傳統(tǒng)式 76例,輕中度粘連(Ⅰ級和Ⅱ級粘連)48例(63%),重度粘連(Ⅲ級和Ⅳ級粘連)13例(17%),新式剖宮產(chǎn)共55例,其中輕中度 27例(43.6%),重度粘連 8例(14.5%)。

兩組手術(shù)方式比較術(shù)后重度粘連P＞0.05差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,輕中度粘連相比較P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 產(chǎn)后出血共 14例 將孕產(chǎn)次 1～3次為觀察組,孕產(chǎn)次3以上為對照組,觀察組為 87例,其中產(chǎn)后出血 7例(8%),對照組 44,其中產(chǎn)后出血 7例(15.9%)P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 14例產(chǎn)后出血,根據(jù)胎盤位置分為二組,觀察組為前壁胎盤 63例,其中產(chǎn)后出血 10例,占 15.8%,其他位置 67例,其中產(chǎn)后出血3例,占 4.47%,1例產(chǎn)后出血胎盤位置不詳,兩組相比較P＜0.01差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 在131例疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)中,術(shù)中證實(shí)先兆子宮破6例占 4.5%,胎盤粘連 16例占 12.2%,胎盤植入 4例占 3%。

3 討論

由于近年來社會(huì)因素使剖宮產(chǎn)率居高不下,特別是 80后雙方獨(dú)子可以生育第二胎,疤痕子宮妊娠后再次分娩方式成為產(chǎn)科一個(gè)比較現(xiàn)實(shí)的問題,且近年來醫(yī)患關(guān)系比較緊張,疤痕子宮陰道分娩存在子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn),臨床實(shí)際工作中以再次剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠居多,在本文統(tǒng)計(jì)中新式剖宮產(chǎn)可減少術(shù)后粘連,這與新式剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間短,減少腹腔暴露時(shí)間,新式剖宮產(chǎn)腹膜切口為橫行位置低,術(shù)后往往被產(chǎn)后子宮遮住,從減少盆腔粘連。其次下腹縱切口腹腔傷口為縱形且長,腹膜破損與腸管、網(wǎng)膜接觸面積廣增加了粘連的機(jī)會(huì)。但在本文統(tǒng)計(jì)重度粘連在兩組剖宮產(chǎn)中無明顯差異,這可能自身個(gè)體差異有關(guān),或者樣本小,有待進(jìn)一步探討。

在對產(chǎn)出血病例觀察發(fā)現(xiàn),孕產(chǎn)次 ＞3次以上的產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯高于孕產(chǎn)次≤3次,多胎、多產(chǎn)、多次人工流產(chǎn)子宮內(nèi)膜易損傷,子宮肌纖維退行性高,易致宮縮乏力,產(chǎn)后出血。本文同時(shí)發(fā)現(xiàn)在疤痕子宮胎盤位于前壁的產(chǎn)后出血明顯高于其他位置。疤痕位于前壁,前壁胎盤娩出后,由于子宮疤痕的存在,子宮肌纖維的變性和子宮肌壁損傷,未能及時(shí)有效關(guān)閉血竇,從而引起產(chǎn)后出血。

本文發(fā)現(xiàn)疤痕子宮再次妊娠存在著先兆子宮破裂產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn),甚至影響到孕產(chǎn)婦的生命安全,所以要嚴(yán)格掌握首次剖宮產(chǎn)指征,減少生育二胎的疤痕子宮。對于疤痕子宮再次妊娠怎樣選擇安全的分娩方式方面:首先提高醫(yī)務(wù)人員的產(chǎn)科技術(shù),和B超醫(yī)生積極協(xié)作,事先診斷有先兆子宮破裂的病例,然后和孕婦及家屬充分溝通取得他們良好的配合給予陰道試產(chǎn)。合理應(yīng)用剖宮產(chǎn),新式剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間短,并發(fā)癥少值得推廣。同時(shí)對疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前要有充分評估,術(shù)中有效使用宮縮劑,減少產(chǎn)后出血,一旦發(fā)生產(chǎn)后出血要及時(shí)果斷采用有效的止血方法,保障孕產(chǎn)婦生命安全。有高年資主治醫(yī)師以上參加手術(shù)以是降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的保證。

[1] 張奕梅,劉卓.80例疤痕子宮剖宮產(chǎn)的臨床分析.醫(yī)學(xué)信息內(nèi)、外科版,2009,22(1).

[2] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)第七版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1980:205-206.