陳梅

慢性肺源性心臟病是由支氣管-肺、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺結(jié)構(gòu)和(或)功能異常,導(dǎo)致肺血管阻力增加,肺動(dòng)脈壓力增高,使右心室擴(kuò)張或(和)肥厚,伴或不伴有右心功能衰竭的心臟病[1]。慢性肺源性心臟病是我國(guó)常見(jiàn)病之一,心力衰竭、呼吸衰竭是其主要并發(fā)癥,臨床病死率高。我院 2009年 1月至2009年12月收治慢性肺源性心臟病急性發(fā)作期患者 42例,急性加重的病因不同,主要治療亦有所側(cè)重,現(xiàn)就其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及鑒別診斷歸納如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年 1月至 2009年 12月收治慢性肺源性心臟病急性發(fā)作期患者 42例,男 28例,女 14例,年齡 54～76歲,病程 3～30年,平均 15.4年。肺心病診斷均符合肺心病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)均因咳嗽、咳痰、喘憋加重而入院。慢性阻塞性肺疾病 33例,肺結(jié)核 5例,支氣管哮喘 4例。

1.2 輔助檢查 急性感染時(shí)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞常升高,紅細(xì)胞和血紅蛋白可增高;部分患者可有肝腎功能異常。X線檢查右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張,橫徑≥15mm或右肺下動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07;肺動(dòng)脈段凸出或其高度≥3mm;中央肺動(dòng)脈擴(kuò)張,外圍血管纖細(xì),形成“殘根”征;右心室增大(結(jié)合不同體位判斷)。

1.3 治療 積極控制感染;通暢呼吸道,改善呼吸功能;糾正缺氧和二氧化碳潴留;控制呼吸衰竭和心力衰竭;積極處理并發(fā)癥。有效控制呼吸道感染是急性發(fā)作期治療成敗的關(guān)鍵。合理應(yīng)用抗生素是控制感染綜合治療中最重要的環(huán)節(jié),抗生素應(yīng)用原則是早期、足量、靜脈給藥。根據(jù)感染環(huán)境及痰液檢查選擇有效抗生素。慢性肺心病患者一般在積極控制感染、去除誘因、糾正缺氧、改善呼吸功能后心力衰竭即可得到改善,患者尿量增多,水腫消退,不宜常規(guī)應(yīng)用利尿藥、正性肌力藥或血管擴(kuò)張藥。

2 結(jié)果

慢性肺源性心臟病急性發(fā)作期患者 42例,臨床控制 7例,癥狀恢復(fù)到急性發(fā)作前水平,其他客觀指標(biāo)基本正常;顯效 20例癥狀基本消失,肺部啰音消失,心功能改善 2級(jí)以上;有效 12例,癥狀減輕,肺部啰音明顯減少,心功能改善 1級(jí)以上;無(wú)效 3例癥狀無(wú)明顯變化,心功能無(wú)改善,甚至死亡。

3 討論

由于引起慢性肺心病的基礎(chǔ)病因多,誘發(fā)肺心病急性加重的原因復(fù)雜,加之并發(fā)癥多,所以治療過(guò)程中相互制約的因素也多。但改善通氣、控制感染是治療重點(diǎn)。80%～85%的慢性肺心病急性發(fā)作都是由于呼吸道感染所誘發(fā)[2]。對(duì)臨床有發(fā)熱、膿性痰的患者,應(yīng)盡快給予抗菌藥物治療。初始用藥可根據(jù)感染的環(huán)境、痰涂片革蘭染色、原發(fā)疾病及其嚴(yán)重程度經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素,隨后可參考痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。可采用經(jīng)驗(yàn)口服藥為主的方案。首選方案是:口服氨芐西林或阿莫西林膠囊、頭孢氨芐或頭孢羥氨芐膠囊,甲基紅霉素或羅紅霉素膠囊、左氧氟沙星或司帕沙星。備選方案是:口服頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢克肟、頭孢布烯或頭孢妥侖匹酯、米諾環(huán)素(美滿霉素)或阿奇霉素、莫西沙星或加替沙星等。備選方案中各藥多為國(guó)內(nèi)外近期上市的新藥,半衰期長(zhǎng)、各具特色、抗菌活性好,但經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高,是未來(lái)首選方案的替代產(chǎn)品。對(duì)于一些不適用于口服藥物治療或者高熱的患者可選用以下靜脈給藥方案,靜脈滴注青霉素、氨芐西林或阿莫西林 +舒巴坦(克拉維酸)、頭孢唑啉、頭孢拉啶、頭孢呋辛、頭孢塞肟或頭孢曲松、紅霉素或阿奇霉素、林可霉素或克林霉素、環(huán)丙沙星、氧氟沙星或左氧氟沙星。門診靜脈給藥患者療程不易過(guò)長(zhǎng),序貫治療安全可行。

肺心病心力衰竭一般在積極控制感染,改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善?；颊吣蛄吭龆?水腫消退,腫大的肝縮小、壓痛消失。不需加用利尿劑,但對(duì)治療后無(wú)效的較重患者可適當(dāng)選用利尿或血管擴(kuò)張藥。肺心病患者常存在缺氧、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂,極易發(fā)生洋地黃中毒,故應(yīng)慎用。用時(shí)劑量宜小。應(yīng)用指征:感染已控制、呼吸功能已改善、利尿劑不能得到良好療效而反復(fù)水腫的心力衰竭者;以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯感染的患者;出現(xiàn)急性左心衰竭者。肺心病的心律失常多因缺氧、感染、酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂及洋地黃過(guò)量所致。保證氣道通暢是糾正呼吸衰竭的重要措施。清除氣道分泌物,痰液黏稠者用溴己新,可用超聲霧化吸入或補(bǔ)液,使痰液稀釋,便于排出。鼓勵(lì)患者咳嗽排痰,無(wú)力排痰及意識(shí)障礙者可行翻身拍背、導(dǎo)管吸痰。解除氣道痙攣,可應(yīng)用氨茶堿、沙丁胺醇等藥物。必要時(shí)建立簡(jiǎn)便人工氣道、氣管插管及氣管切開(kāi),機(jī)械通氣是重建呼吸通道最可靠的方法。

[1] 黃峻.實(shí)用內(nèi)科學(xué)診療規(guī)范.南京:江蘇科技出版社,2002,52.

[2] 葉任高,陳再英.內(nèi)科學(xué),第 6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005,87.