李改峰 韓懷彬

河南周口市中心醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū) 周口 466000

小兒外傷性腦梗死的臨床癥狀傷后早期不典型,診斷困難。我院2005-05～2009-09收治15例小兒外傷性腦梗死病例,現(xiàn)就其診斷特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例,男10例,女5例。年齡6個(gè)月～4歲,平均1.6歲。足月順產(chǎn)12例,剖宮產(chǎn)3例。無(wú)出血性或凝血性異常病史,家族史無(wú)異常。玩耍摔傷9例,床上墜落傷6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 全部病例頭外傷史明確,頭皮血腫或挫傷6例,頭皮裂傷5例,頭皮無(wú)異常4例。頭昏、頭痛、嘔吐8例。一過(guò)性意識(shí)喪失4例,傷后3 h單側(cè)肢體活動(dòng)輕度異常6例,無(wú)癥狀5例。傷后6 h～2 d(平均10 h)均出現(xiàn)單側(cè)肢體偏癱,肌力Ⅰ～Ⅲ級(jí),病理征陽(yáng)性。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn) 傷后3 h頭部CT平掃無(wú)低密度梗死灶,其中10例豆?fàn)詈蒜}化斑點(diǎn);6例M RDWI序列基底節(jié)區(qū)呈點(diǎn)片狀高信號(hào)。傷后6 h～2 d頭部CT和MRI平掃見(jiàn)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室體部后外側(cè)呈斑點(diǎn)、片樣低密度、T1低、T2高的梗死灶,直徑0.5～1.5 cm,邊界清晰,周?chē)[輕,其中左基底節(jié)區(qū)8例,右基底節(jié)區(qū)7例。

2 結(jié)果

本組均有輕微頭外傷史,傷后3 h臨床癥狀不明顯,頭部CT平掃(＜6 h)均無(wú)低密度梗死灶,見(jiàn)豆?fàn)詈蒜}化斑點(diǎn)10例;6例基底節(jié)區(qū)M RDWI呈點(diǎn)片狀高信號(hào)。傷后6 h～2 d均出現(xiàn)明顯肢體偏癱,頭部CT/MRI平掃見(jiàn)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室體部后外側(cè)呈低密度或T1低、T2高信號(hào)的梗死灶,面積小,局部腦水腫輕。

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn) 本組小兒外傷性腦梗死均有輕微頭部外傷史,傷時(shí)無(wú)或有短暫的意識(shí)障礙,可伴有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐癥狀,但無(wú)明顯顱內(nèi)高壓癥狀[1]。傷后 6 h～2 d神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位體征逐漸明顯,有進(jìn)度性腦梗死的發(fā)病特點(diǎn)[2]。

3.2 影像學(xué)特點(diǎn) CT作為傳統(tǒng)的腦梗死影像診斷手段 ,已經(jīng)不滿足當(dāng)前早期診斷的需要[3-4]。本組頭顱CT傷后早期(＜6 h)無(wú)腦梗死征象,而MRDWI序列基底節(jié)區(qū)呈點(diǎn)片狀高信號(hào)缺血區(qū)。傷后(＞6 h)影像學(xué)檢查CT或MRI均見(jiàn)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室后外側(cè)邊界清晰的斑片狀梗死灶,局部腦水腫較輕,無(wú)占位效應(yīng)。可見(jiàn)傷后早期(＞6 h)的MRI檢查對(duì)盡早診斷有決定性作用。另外,CT所見(jiàn)小兒基底節(jié)區(qū)鈣化斑點(diǎn)是否是該病的潛在病因有待進(jìn)一步研究[5]。

3.3 發(fā)病機(jī)制 目前該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確。我們結(jié)合小兒發(fā)育特點(diǎn)及本組病例特點(diǎn)綜合分析如下:(1)兒童腦血管壁肌層發(fā)育不完善、管腔纖細(xì),豆紋動(dòng)脈的遠(yuǎn)段血流速度緩慢,而且植物神經(jīng)自動(dòng)調(diào)節(jié)血管的能力較差,輕微外傷后局部血管壁損傷,血小板黏附、聚集,易形成軟的附壁血栓,血流的沖擊使局部血管擴(kuò)張,血管遠(yuǎn)段支配區(qū)腦實(shí)質(zhì)無(wú)明顯缺血性改變。這是小兒腦梗死與成人腦梗死后臨床癥狀及影像學(xué)差異的主要原因。(2)隨著附壁血栓的增大及堅(jiān)固,血管被動(dòng)擴(kuò)張受限,小兒血管側(cè)支循環(huán)少,遠(yuǎn)段血管缺血后酸中毒,導(dǎo)致血管痙攣,供血中斷,形成梗死灶[6]。此時(shí)肢體功能的損害也最顯著。(3)由于梗死灶在豆紋動(dòng)脈的遠(yuǎn)段,腦水腫面積較小,無(wú)明顯占位效應(yīng),臨床顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯。(4)豆紋動(dòng)脈長(zhǎng)期處于大腦中動(dòng)脈的高動(dòng)力學(xué)狀態(tài)之下,血管張力較高,管壁長(zhǎng)期收縮,遇誘因易于痙攣。(5)外側(cè)豆紋動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈主干逆行,易受血流沖擊形成湍流或血栓,形成腦梗死。本組病例的發(fā)病部位均在此動(dòng)脈的供血區(qū)域,與成人腦梗死部位有差別。

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