張義松

內蒙古自治區(qū)醫(yī)院神經外科 呼和浩特 010017

惡性腫瘤是危害人類健康的嚴重疾病之一,我國每年癌癥發(fā)病人數(shù)約達170萬,且其發(fā)病率在不斷上升。老年惡性腫瘤的發(fā)生率和病死率逐步增加,惡性腫瘤顱內轉移的發(fā)病率也相應增多。對2005-09～2009-10,10例60歲以上患者,以單發(fā)顱骨、硬腦膜轉移為首發(fā)癥狀的惡性腫瘤進行回顧分析,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例,男 4例,女6例。年齡 60～72歲,平均65歲。病程3～15個月。臨床上以發(fā)現(xiàn)頭皮無痛性腫物,腫物逐漸增大就診神經外科,病人主要癥狀為頭痛、頭昏,無明顯神經系統(tǒng)定位體征。住院后進一步檢查,發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤,明確診斷為顱骨、硬腦膜轉移。伴高血壓4例,糖尿病3例。

1.2 影像學檢查 本組均行頭顱CT檢查,4例行頭顱MRI檢查,額頂部腫物6例,頂部腫物2例,枕部腫物2例,7例伴有顱骨溶骨性破壞。術前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)肺癌4例,甲狀腺癌1例,腎癌1例,其余為術后病理證實。

1.3 手術方法 以腫物為中心弧形或馬蹄形切口,顯微鏡下全切腫瘤,全部病例均在硬腦膜外生長,腦組織未受侵犯,完整切除腫瘤及受侵犯的硬腦膜、顱骨,硬腦膜缺損處取筋膜或人工硬腦膜修補,顱骨缺損面積大的,用鈦板修補顱骨缺損部位。術后恢復良好,無手術并發(fā)癥。術后積極治療原發(fā)腫瘤,手術切除原發(fā)病灶5例,未手術切除原發(fā)病灶僅放療或化療3例,未治療2例。

2 結果

術后病理證實,肺癌顱內轉移瘤4例(鱗癌 2例,小細胞未分化癌2例),甲狀腺癌顱內轉移瘤2例(乳頭狀癌1例,濾泡狀腺癌1例),腎癌顱內轉移瘤2例(均為透明細胞癌),硬腦膜高度惡性淋巴瘤1例(免疫組織化學:CK(-)、CD3(-)、CD45RO(+)、EM A(-)、CD20(+)、LCA(+)、CD79a(+)、S-100(-)、GFAP(-)B細胞型),乳腺癌顱內轉移瘤1例。本組病例經3個月～4年隨訪8例,其中死亡3例(小細胞未分化肺癌2例,惡性淋巴瘤1例),余 5例繼續(xù)綜合治療。

3 討論

顱內轉移瘤大多數(shù)是經頸內動脈和椎動脈系統(tǒng)向腦實質內播散,呈單發(fā)或多發(fā)的轉移灶。而經頸外動脈系統(tǒng)播散于顱骨及硬腦膜者少見。顱內轉移瘤根據(jù)不同的部位分為顱骨、硬膜、軟腦膜及腦實質內轉移,前兩者不足總數(shù)20%[1]。

顱骨轉移占顱內轉移瘤的6%～10%。顱骨轉移瘤多見于顱蓋部,常為多發(fā)性,單發(fā)少見。顱骨轉移瘤主要侵犯顱骨板障間隙,可侵犯硬腦膜并沿硬腦膜生長,也可穿透硬腦膜進入硬腦膜下腔。顱骨轉移瘤可分為溶骨型、成骨型和混合型。其中溶骨型多見,常見的原發(fā)腫瘤為甲狀腺、腎臟、肺臟和和黑色素瘤。顱蓋部轉移癌多無神經系統(tǒng)癥狀,腫瘤向腦內發(fā)展時可出現(xiàn)顱高壓癥狀和相應部位的定位體征。如果中老年人顱蓋部突然出現(xiàn)迅速增長的腫塊,質硬,伴疼痛,多提示顱骨轉移瘤。顱骨轉移瘤應與多發(fā)性骨髓瘤鑒別,顱骨穿鑿樣骨破壞的特征性X線表現(xiàn),實驗室檢查有Bence-Jones蛋白尿和骨髓穿刺檢查找到瘤細胞對多發(fā)性骨髓瘤可明確診斷。兒童和青少年多見的顱骨骨肉瘤和多見于中老年人的顱骨轉移瘤也好鑒別[1]。顱骨轉移瘤為單發(fā)并位于顱蓋骨者手術切除,預后良好。

硬腦膜轉移的原發(fā)腫瘤包括肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、前列腺癌、腎癌、結腸癌、惡性纖維組織細胞瘤等[2],其中以肺癌及乳腺癌最為多見。結節(jié)型硬腦膜轉移瘤在影像學表現(xiàn)類似于腦膜瘤,增強后呈中等程度強化,伴有鄰近腦膜的線樣強化,即“硬膜尾征”,因此容易誤診為腦膜瘤。但是結節(jié)型硬腦膜轉移瘤多具有一些惡性腫瘤的特征,如形狀不規(guī)則,多呈分葉狀,強化不均勻,可見無強化壞死區(qū),腦水腫明顯,局部顱骨受侵蝕破壞,這些征象有助于與良性腦膜瘤相鑒別,臨床上也可采用PET—CT或MRS進一步證實,在PET—CT上轉移瘤放射性濃聚高,而腦膜瘤放射性濃聚低;MRS上腦膜瘤可見特征性的丙氨酸峰,轉移瘤則無丙氨酸峰[3]。但是與惡性腦膜瘤或腦膜肉瘤臨床上難以鑒別,需病理結果明確診斷。

因為以顱內轉移為首發(fā)癥狀的惡性腫瘤,臨床上容易誤診,很難早期診斷,誤診率高。金敏[4]曾報道以顱內轉移為首發(fā)癥狀的肺癌病例中誤診率達75%。臨床上因為很難區(qū)分顱骨轉移伴硬腦膜侵犯或硬腦膜轉移合并顱骨破壞,病理檢查也不能作出明確判斷,所以多數(shù)診斷為顱骨或顱內轉移瘤。因為顱骨、硬腦膜轉移瘤手術切除不復雜,特別是以顱骨、硬腦膜轉移瘤為首發(fā)癥狀的惡性腫瘤,手術切除轉移瘤后,根據(jù)轉移瘤的病理結果或原發(fā)腫瘤的惡性程度,采用針對原發(fā)腫瘤病灶的手術切除、放射治療和化療等綜合治療,早期診治,預后良好,可延長病人的生命和提高病人的生活質量。

[1]楊樹源,只達石主編.神經外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:790.

[2]Ehrmann J,Dusková M,Machac J,et al.Solitary intracranial metastasis of follicular carcinoma of the thy roid gland clinically mimicking a meningioma[J].Cesk Patol,2004,40(2):68-71.

[3]Bendszus M,Warmuth-Metz M,Burger R,et al.Diagnosing dural metastases:the value of1H magnetic resonance spectroscopy[J].Neuroradiology,2001,43(4):285-289.

[4]金敏.顱內轉移灶為首發(fā)癥狀的肺癌12例誤診分析[J].中國實用神經疾病雜志,2008,11(12):135-136.