杜學(xué)禮,鮑 勇

讓城鎮(zhèn)居民 “小病在社區(qū),大病進(jìn)醫(yī)院,康復(fù)回社區(qū)”,是我國(guó)城市醫(yī)療改革的目標(biāo)之一。2006年 2月,《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》的出臺(tái),加大了完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的力度。2008年,在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上,衛(wèi)生部正式提出了實(shí)施 “健康中國(guó) 2020”的戰(zhàn)略,并就此進(jìn)行以 “提高人民群眾健康為目標(biāo),堅(jiān)持預(yù)防為主,防治結(jié)合的方向,采用適宜技術(shù),堅(jiān)持中西醫(yī)并重,以危害城鄉(xiāng)居民健康的主要問(wèn)題和健康危險(xiǎn)因素為重點(diǎn),通過(guò)健康促進(jìn)和健康教育,堅(jiān)持政府主導(dǎo),動(dòng)員全社會(huì)參與,努力促進(jìn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”為總目標(biāo)的部署,制定了 “必須針對(duì)我國(guó)居民的主要健康問(wèn)題及其危險(xiǎn)因素,根據(jù)其可干預(yù)性和干預(yù)的成本效果選擇經(jīng)濟(jì)有效的干預(yù)措施,確定優(yōu)先干預(yù)領(lǐng)域和重點(diǎn),在充分考慮經(jīng)濟(jì)和技術(shù)可行性基礎(chǔ)上制訂相應(yīng)的行動(dòng)計(jì)劃和策略,分步驟實(shí)施”的總策略。2009年,按照黨的十七大精神,為建立中國(guó)特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制,又提出了 “逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo),提高全民健康水平”的目標(biāo)。2009年 8月,衛(wèi)生部在西安召開(kāi) 2009年全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生工作會(huì)議,陳竺部長(zhǎng)在充分肯定近些年社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展取得的成效的同時(shí),強(qiáng)調(diào)要以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為契機(jī),積極推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生工作健康發(fā)展,并給社區(qū)衛(wèi)生工作未來(lái)的發(fā)展指明了方向:進(jìn)一步健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系,加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò),完善服務(wù)功能,以維護(hù)社區(qū)居民健康為中心,提供疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見(jiàn)病及多發(fā)病的初級(jí)診療服務(wù)、慢性病管理和康復(fù)服務(wù)。轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式,不斷提高服務(wù)水平,堅(jiān)持主動(dòng)服務(wù)、上門(mén)服務(wù),逐步承擔(dān)起居民健康 “守門(mén)人”的職責(zé)。在這樣的背景下,各地紛紛探索如何建立基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為“健康守門(mén)人”的雙向轉(zhuǎn)診制度或如何充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在整個(gè)醫(yī)改過(guò)程中的作用。本文分析了雙向轉(zhuǎn)診在醫(yī)療改革中的重要性及意義,探討了雙向轉(zhuǎn)診在我國(guó)的實(shí)踐以及存在的問(wèn)題,并針對(duì)這些問(wèn)題提出了關(guān)于構(gòu)建基于 “健康守門(mén)人”的雙向轉(zhuǎn)診制度的建議。

1 當(dāng)前我國(guó)關(guān)于雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)踐

雙向轉(zhuǎn)診是不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作的一種工作方法,“轉(zhuǎn)診”可以發(fā)生在三甲醫(yī)院之間,也可以在縣級(jí)醫(yī)院和城市醫(yī)院之間,或是在急救中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間,同樣也可發(fā)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間,這只是一種協(xié)作的工作方式。通過(guò) “雙向轉(zhuǎn)診”,引導(dǎo)基本醫(yī)療服務(wù)重心逐步下沉,實(shí)現(xiàn)患者合理分流,使二級(jí)醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的床位使用率都得到了明顯提高,有利于合理地分配使用醫(yī)療資源,提高了基層衛(wèi)生資源的利用效率,保障了居民的基本醫(yī)療需求,減輕了居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[1]。目前,我國(guó)許多地區(qū),如上海、北京、南京等,在這方面做了很多有益的實(shí)踐與探索。

上海市在社區(qū)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制方面進(jìn)行了積極而卓有成效的試行。上海市為了推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作,引導(dǎo)市民有序就診,促進(jìn)常見(jiàn)病、多發(fā)病和診斷明確的慢性疾病門(mén)診下沉社區(qū),2007年下發(fā)了 《本市居民社區(qū)就診和定向轉(zhuǎn)診普通門(mén)(急)診診查費(fèi)減免試行辦法實(shí)施細(xì)則》,自當(dāng)年 4月 1日起實(shí)施。同時(shí)發(fā)布的 《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定向轉(zhuǎn)診管理規(guī)定》中就 “定向轉(zhuǎn)診的條件”做了相關(guān)規(guī)定,上海市民可以選定一個(gè)區(qū) (縣)作為約定服務(wù)的區(qū) (縣),市民就診時(shí),在這個(gè)區(qū)縣的任何一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都可享受就診和定向轉(zhuǎn)診診查費(fèi)優(yōu)惠,即凡持有社保卡的市民和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“簽約”,均可減免 7元的診查費(fèi);同時(shí),還可根據(jù)醫(yī)療需求定向轉(zhuǎn)診到二、三級(jí)醫(yī)院就診,第一次診查費(fèi)可減付 50%。這一舉措受到了市民的歡迎。同時(shí),上海市衛(wèi)生局為了推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)行,也加強(qiáng)了二、三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)口對(duì)應(yīng)的人才和技術(shù)支持,為了克服居民由于醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)較低而不信任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的問(wèn)題,上海在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立首席醫(yī)師制度,首席醫(yī)師由二、三級(jí)醫(yī)院派出的醫(yī)務(wù)人員或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)具有本科以上學(xué)歷和主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的人員擔(dān)任,首席醫(yī)師定期坐診,也負(fù)責(zé)開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn),指導(dǎo)全科醫(yī)生的診療工作,并審核定向和雙向轉(zhuǎn)診,為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療質(zhì)量把關(guān)。目前,全市 232個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已全部與二、三級(jí)醫(yī)院建立對(duì)口聯(lián)系、約定轉(zhuǎn)診關(guān)系、建立綠色 “雙向轉(zhuǎn)診通道”。這種模式充分考慮患者的診療需求,并輔之以經(jīng)濟(jì)上的誘導(dǎo),同時(shí)也重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人才建設(shè),并提供了制度保障,但是由于目前醫(yī)療人員的短缺及考核體系的不科學(xué),在某些時(shí)候容易流于形式,實(shí)施的難度很大。

北京市探索了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診模式,北京的做法主要是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (站)對(duì)需轉(zhuǎn)診的患者,由主治醫(yī)師填寫(xiě)統(tǒng)一印制的轉(zhuǎn)診單。轉(zhuǎn)到二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院的患者,由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)科負(fù)責(zé)安排持單患者的轉(zhuǎn)診、住院等全程服務(wù)并填寫(xiě)回執(zhí),以供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (站)后期對(duì)患者的康復(fù)和健康教育等參考。北京還有一種探索模式是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (站)從合作醫(yī)院聘請(qǐng)各科資深專(zhuān)家 (不到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站坐診),作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療顧問(wèn),負(fù)責(zé)接診來(lái)自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診患者,且在同等條件下社區(qū)患者優(yōu)先就診,并根據(jù)需要負(fù)責(zé)聯(lián)系床位,同時(shí)將需要在社區(qū)治療的慢性病或恢復(fù)期患者轉(zhuǎn)往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (站)。北京建立的這種雙向轉(zhuǎn)診模式真正地體現(xiàn)了 “以人為本”的理念,想患者之所想,急患者之所急。但是,這種北京模式也需要大量的財(cái)政投入來(lái)改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的硬件和軟件建設(shè),同時(shí)由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在資金缺乏、人員不足等方面的問(wèn)題,不可能做到完全的跟蹤服務(wù)或全程服務(wù)。

南京市社區(qū)首診制原則上是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及經(jīng)區(qū)縣衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)定的、具備一定條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站實(shí)施。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和二級(jí)以上綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書(shū),明確規(guī)定 “雙向轉(zhuǎn)診”中大小醫(yī)院各自的職能定位以及轉(zhuǎn)診病種、轉(zhuǎn)診程序、轉(zhuǎn)診條件等,明確雙方的責(zé)任和權(quán)利。如南京市明確提出二級(jí)以上綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院對(duì)轉(zhuǎn)入患者提供預(yù)約門(mén)診檢查、組織會(huì)診及協(xié)調(diào)處理住院事宜等服務(wù);對(duì)康復(fù)期、診斷明確且病情穩(wěn)定的慢性病等符合下轉(zhuǎn)條件的患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)回社區(qū),并提供后續(xù)治療、康復(fù)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)以及必要的跟蹤服務(wù)。同時(shí),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立了雙向轉(zhuǎn)診辦公室,建立了規(guī)范的分級(jí)管理制度。如南京市明確規(guī)定二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將下列患者下轉(zhuǎn):各種危、重癥患者經(jīng)過(guò)救治后,病情穩(wěn)定或緩解進(jìn)入療養(yǎng)康復(fù)期者;診斷明確,需要長(zhǎng)期治療的慢性病患者;各種惡性腫瘤的晚期非手術(shù)治療和臨終關(guān)懷老年護(hù)理患者等。

沈陽(yáng)市探索建立了以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)的分級(jí)醫(yī)療救助制度,在實(shí)施城市特困居民醫(yī)療救助的過(guò)程中,制定了享受救助的特困居民首診到社區(qū)的規(guī)定。根據(jù)病情的需要,經(jīng)定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)確認(rèn),憑出具轉(zhuǎn)診證明可轉(zhuǎn)入?yún)^(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院治療,實(shí)行按規(guī)定比例限額救助的政策。而自行到非定點(diǎn)醫(yī)院的救助對(duì)象,無(wú)論門(mén)診和住院均不享受醫(yī)療救助待遇。這種模式在醫(yī)療救助制度的基礎(chǔ)上,通過(guò)經(jīng)濟(jì)利益的調(diào)節(jié),有效地引導(dǎo)了患者到社區(qū)首診,有利于充分利用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源,但是這種模式的籌資來(lái)源主要依靠政府的財(cái)政投入,不能有效地覆蓋更廣的人群;其次這種模式不能有效實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診,只能實(shí)現(xiàn)由下向上轉(zhuǎn),并且除了經(jīng)濟(jì)的引導(dǎo)之外,缺乏更多的制度約束與監(jiān)督。

2 我國(guó)雙向轉(zhuǎn)診實(shí)踐中存在的問(wèn)題

盡管有許多地區(qū)進(jìn)行了雙向轉(zhuǎn)診的嘗試,形成了各具特色的上海模式、北京模式、南京模式、醫(yī)療救助模式等,但在全國(guó)范圍看,目前雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施的效果并不好,大體上說(shuō)存在以下幾個(gè)方面的問(wèn)題。

2.1 患者轉(zhuǎn)入容易轉(zhuǎn)出難、上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難 根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,在雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)際運(yùn)作中,無(wú)論從整體、還是從各等級(jí)醫(yī)院來(lái)看,轉(zhuǎn)入患者的人次數(shù)在轉(zhuǎn)診患者中所占的比例均偏大,且轉(zhuǎn)入患者絕大多數(shù)來(lái)自下級(jí)醫(yī)院,從平級(jí)和上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)的患者相對(duì)較少?；颊弑话才畔蛏限D(zhuǎn)診的原因,大部分是因?yàn)榛忌弦呻y急癥,而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由于自身技術(shù)水平限制,對(duì)無(wú)法診治的患者只能將其轉(zhuǎn)到相應(yīng)的綜合醫(yī)院或者專(zhuān)科醫(yī)院。而轉(zhuǎn)出的患者則多流向了比原住醫(yī)院等級(jí)高的醫(yī)院,而向平級(jí)和下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者少,這主要是因?yàn)橛械纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)因不能從綜合醫(yī)院或者專(zhuān)科醫(yī)院下轉(zhuǎn)的患者處獲得利益,所以拒絕轉(zhuǎn)診;另外,在上級(jí)醫(yī)院就診的患者和患者家屬擔(dān)心轉(zhuǎn)入下級(jí)醫(yī)院無(wú)法得到好的醫(yī)療服務(wù),影響病情的康復(fù),做重復(fù)的檢查等原因,所以亦拒絕轉(zhuǎn)診。還有部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間尚缺乏雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議,使得雙向轉(zhuǎn)診無(wú)法順利地開(kāi)展。

2.2 缺乏統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、激勵(lì)和約束機(jī)制及監(jiān)管制度 目前的醫(yī)保制度設(shè)計(jì)和自由就診一卡通均不利于雙向轉(zhuǎn)診,且沒(méi)有 “守門(mén)人”制度。而在實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診過(guò)程中什么樣的患者需要轉(zhuǎn)入,什么樣的患者應(yīng)該轉(zhuǎn)出,如何實(shí)現(xiàn)便利、暢通的轉(zhuǎn)診方式及轉(zhuǎn)診途徑,這些都需要出臺(tái)相關(guān)的制度,以規(guī)范醫(yī)師的轉(zhuǎn)診行為,形成對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診及接診的有效約束。由于上級(jí)醫(yī)院在城市衛(wèi)生服務(wù)體系中在技術(shù)和設(shè)備以及社會(huì)知名度等方面處于明顯的優(yōu)勢(shì)地位,為了增加醫(yī)院收入,醫(yī)院愿意接受從社區(qū)轉(zhuǎn)來(lái)的患者,但從上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)的多是那些醫(yī)療費(fèi)用利潤(rùn)低、病情重、不愿意承擔(dān)責(zé)任的患者,而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也不愿意接受這些患者。醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診缺乏強(qiáng)有力的內(nèi)在動(dòng)力,也無(wú)外在的激勵(lì)和約束機(jī)制,對(duì)醫(yī)院不將患者轉(zhuǎn)回社區(qū)的現(xiàn)象缺乏制約手段,同時(shí)由于沒(méi)有統(tǒng)一的、可操作性強(qiáng)的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn),有關(guān)部門(mén)也難以對(duì)此進(jìn)行監(jiān)管和約束。

2.3 相關(guān)配套支持政策不夠完善 現(xiàn)階段患者還是對(duì)雙向轉(zhuǎn)診中的費(fèi)用問(wèn)題、手續(xù)問(wèn)題、驗(yàn)單檢查互認(rèn)等問(wèn)題存在顧慮,這些問(wèn)題直接影響了患者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的接受程度和滿意程度,因此如何在雙向轉(zhuǎn)診中減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減免不必要的手續(xù)、取消重復(fù)的檢查等,是現(xiàn)階段需要解決的問(wèn)題,若無(wú)法完善這些雙向轉(zhuǎn)診的相關(guān)配套支持政策,便很難讓患者接受和參與雙向轉(zhuǎn)診。

2.4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身能力不足 在上海,政府已對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心硬件設(shè)施進(jìn)行全面改造。但目前,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還普遍存在人手不足、水平不高的情況。在上?，F(xiàn)有1 471名取得衛(wèi)生部全科醫(yī)生執(zhí)照的社區(qū)醫(yī)生中,只有 100余人出自規(guī)范化培養(yǎng)。就全國(guó)而言,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心更是存在著覆蓋面小、醫(yī)護(hù)人員數(shù)量不足和醫(yī)療技術(shù)水平低下等問(wèn)題。由于缺乏資金,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)備落后,輔助檢查手段欠缺,同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員服務(wù)意識(shí)也不夠高。由于對(duì)自身服務(wù)能力不信任,導(dǎo)致有些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不敢接受一些從上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)的患者,同時(shí)患者也因?yàn)閷?duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的能力不信任,而不愿意轉(zhuǎn)回社區(qū)接受社區(qū)的家庭醫(yī)療服務(wù)和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

2.5 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和上級(jí)醫(yī)院間信息無(wú)法共享 由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院間還沒(méi)有建立起信息共享平臺(tái),轉(zhuǎn)診患者的信息不能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行有效傳遞。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)擁有服務(wù)區(qū)域內(nèi)居民的健康檔案,當(dāng)患者由社區(qū)轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院時(shí),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)法通過(guò)信息平臺(tái)將健康檔案的內(nèi)容傳到上級(jí)醫(yī)院。而患者從上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)時(shí),相關(guān)資料也無(wú)法傳到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),這既不利于醫(yī)生及時(shí)掌握患者的信息,也使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的優(yōu)勢(shì)無(wú)法充分發(fā)揮。

2.6 患者就醫(yī)觀念存在誤區(qū) 許多進(jìn)入康復(fù)期的患者并不需要繼續(xù)留在上級(jí)醫(yī)院治療,完全可以選擇離家較近的社區(qū)醫(yī)院,這樣既不影響康復(fù)效果,又可以節(jié)約不少費(fèi)用。并且那些患有常見(jiàn)病、小病的患者也均可前往社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行首診,不必一窩蜂地都涌入上級(jí)醫(yī)院,造成上級(jí)醫(yī)院過(guò)于擁擠而社區(qū)醫(yī)院無(wú)人問(wèn)津。然而由于許多患者就醫(yī)觀念的錯(cuò)誤,對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平不信任,擔(dān)心轉(zhuǎn)診會(huì)影響疾病的治療而不愿意轉(zhuǎn)診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。有調(diào)查顯示,患者愿意接受轉(zhuǎn)診的原因主要是認(rèn)為雙向轉(zhuǎn)診能給其看病帶來(lái)方便,認(rèn)為上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療水平高,轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院有助于對(duì)自己疾病的治療?；颊呔芙^轉(zhuǎn)診的原因主要是怕轉(zhuǎn)診后增加看病的費(fèi)用,認(rèn)為所患疾病很?chē)?yán)重、要重新做檢查、擔(dān)心得不到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。這說(shuō)明,除了醫(yī)院轉(zhuǎn)診體制和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身能力不足的問(wèn)題外,患者就醫(yī)觀念存在誤區(qū)也是影響雙向轉(zhuǎn)診成功實(shí)施的一個(gè)障礙。

2.7 雙向轉(zhuǎn)診的知曉度不高 由于對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的宣傳力度不夠,以及患者盲目崇上的心理,不僅多數(shù)患者不了解雙向轉(zhuǎn)診,許多專(zhuān)科醫(yī)生,甚至一部分社區(qū)醫(yī)師也未完全掌握雙向轉(zhuǎn)診的程序和方法[2]。鮑勇[3]的調(diào)查發(fā)現(xiàn),在患者中,68%的患者知道雙向轉(zhuǎn)診政策,32%的患者不知道;在醫(yī)務(wù)人員中,對(duì)雙向轉(zhuǎn)診很了解的只占 52%。說(shuō)明目前患者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的知曉度不是很高,醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的掌握程度也不高。今后對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的宣傳和教育工作仍需加強(qiáng)。

3 建立基于 “健康守門(mén)人”的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制

我國(guó)以前關(guān)于雙向轉(zhuǎn)診的研究,大都集中在宏觀的理論上,主要探討雙向轉(zhuǎn)診的優(yōu)缺點(diǎn)及可行性,如實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度,可以充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同功能和作用,節(jié)約衛(wèi)生資源并提高衛(wèi)生資源的有效利用率;有利于降低醫(yī)療費(fèi)用和患者負(fù)擔(dān),控制日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生費(fèi)用等,但這些探討主要是集中在理論上,限于各種條件,對(duì)正在實(shí)施中的雙向轉(zhuǎn)診實(shí)踐指導(dǎo)性不強(qiáng)。此外,在實(shí)踐的過(guò)程中,對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在雙向轉(zhuǎn)診中的地位、所應(yīng)扮演的角色及其在居民健康保健中所起的作用重視性不夠,這就使得雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施變得較為困難。

3.1 引導(dǎo)患者有序就醫(yī) (1)鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理中心所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)按區(qū)域就近、方便患者的原則,與醫(yī)院集團(tuán)所屬醫(yī)院之間形成雙向轉(zhuǎn)診的技術(shù)、業(yè)務(wù)合作關(guān)系。(2)實(shí)行基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)保 “看門(mén)人”制度。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人可以自由選擇一至二個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為首診單位,得到基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療項(xiàng)目的服務(wù);在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能完成相應(yīng)服務(wù)的情況下可以經(jīng)轉(zhuǎn)診去對(duì)應(yīng)的區(qū)域醫(yī)療服務(wù)中心,并得到相同的醫(yī)療保險(xiǎn)償付。醫(yī)?；颊呶赐ㄟ^(guò)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診而直接到區(qū)域醫(yī)療服務(wù)中心就診的,醫(yī)保在結(jié)算時(shí)應(yīng)給予較低比例的償付[4]。(3)適度提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例,引導(dǎo)患者雙向轉(zhuǎn)診,下沉社區(qū)。

3.2 加強(qiáng)人才的培養(yǎng) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在發(fā)展過(guò)程中所遇到的一個(gè)最大瓶頸問(wèn)題就是人才的缺乏。衛(wèi)生部對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的要求是,具有藥劑師資質(zhì)的人員才可以向患者發(fā)藥。這對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來(lái)說(shuō)還可以實(shí)現(xiàn),但對(duì)于服務(wù)站來(lái)說(shuō)則難度不小。因此加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè),加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)中心對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)支持,加快適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基層醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)步伐就刻不容緩。

建議通過(guò)培訓(xùn)、進(jìn)修或者利用當(dāng)?shù)氐男l(wèi)校等教育機(jī)構(gòu)來(lái)培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所亟需的人才。如北京為了解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人才瓶頸問(wèn)題,開(kāi)展了 “四個(gè)一批”工程:下來(lái)一批,大醫(yī)院醫(yī)生每人每年下社區(qū) 15天;回來(lái)一批,返聘退休醫(yī)生,據(jù)了解目前已有 800多名高級(jí)專(zhuān)家在社區(qū)服務(wù);出來(lái)一批,即通過(guò)培訓(xùn),使各崗位人員獲得從業(yè)資格;進(jìn)來(lái)一批,專(zhuān)門(mén)撥出額外的進(jìn)京指標(biāo)給社區(qū)來(lái)引進(jìn)高學(xué)歷的優(yōu)秀畢業(yè)生。同時(shí),為了使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心更好地充當(dāng) “健康守門(mén)人”的角色,也應(yīng)該加強(qiáng)健康管理師的培訓(xùn)[5]。由人力與勞動(dòng)保障部頒發(fā)資格證書(shū)、由衛(wèi)生部職業(yè)技能鑒定指導(dǎo)中心進(jìn)行職業(yè)資格鑒定的 “健康管理師”職業(yè)的培訓(xùn)與資格考試已經(jīng)在全國(guó)展開(kāi),并為北京、上海、天津等主力城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心培養(yǎng)和輸送了一批健康管理師。這些舉措有力地促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展和人才的積聚。

3.3 增加資金的投入 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)投入很大程度上依賴(lài)地方財(cái)政資金,從而導(dǎo)致地方財(cái)政負(fù)擔(dān)過(guò)重。2007年上海市先行試點(diǎn)藥品零差率的長(zhǎng)寧區(qū),改革兩年多來(lái)全區(qū)各中心累計(jì)減少收入超過(guò)1億元,這種政策性虧損,需要由財(cái)政予以補(bǔ)助。否則社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的運(yùn)營(yíng)難以為繼。

此外,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人才缺乏還有一個(gè)重要的原因就是待遇差。大學(xué)畢業(yè)生不愿進(jìn)社區(qū),進(jìn)了留不住,一方面社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人才本來(lái)就少,再加上人才流失,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平就更令人堪憂了,這些又導(dǎo)致居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的不信任,更少有人來(lái)社區(qū)首診,于是就形成了一個(gè)惡性循環(huán)。所以政府應(yīng)該承擔(dān)起改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的責(zé)任,加大資金的投入力度,同時(shí)在保持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公益性的前提下,拓寬籌資來(lái)源。

3.4 加強(qiáng)信息化建設(shè) 信息化建設(shè)的基礎(chǔ)是網(wǎng)絡(luò)及電腦。調(diào)查顯示,許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的電腦管理系統(tǒng)不夠健全,甚至有很多根本沒(méi)有配置電腦,即使配備了電腦,也沒(méi)有好好地利用,只是作為現(xiàn)代化的裝飾品,至于居民電子健康檔案的建立以及共享就更不用說(shuō)了。當(dāng)然,造成這種局面的原因是多方面的,比如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的收支、當(dāng)?shù)鼐W(wǎng)絡(luò)化建設(shè)等,但這對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展,甚至是雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)現(xiàn)所起到的制約作用卻是不可估量的。雙向轉(zhuǎn)診的一大優(yōu)勢(shì)就是充分共享信息,及時(shí)把握患者病情,信息化建設(shè)的落后,大大阻礙了雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施、影響了其效果。因此為了更好更快地推進(jìn)信息化建設(shè),應(yīng)該由國(guó)家籌資,建設(shè)單獨(dú)的醫(yī)療信息化通道,以促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)現(xiàn)。

3.5 加強(qiáng)法制法規(guī)的建設(shè) 除了利用經(jīng)濟(jì)因素引導(dǎo)患者就醫(yī)時(shí)首選社區(qū)外,還應(yīng)該加強(qiáng)法制法規(guī)的建設(shè),以規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)院的行為,對(duì)患者的選擇進(jìn)行約束。對(duì)雙向轉(zhuǎn)診過(guò)程中可能出現(xiàn)的一些問(wèn)題進(jìn)行立法,如加強(qiáng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)監(jiān)管,規(guī)范其收支行為;杜絕醫(yī)護(hù)人員通過(guò)轉(zhuǎn)診吃回扣的漏洞;明確轉(zhuǎn)診的病種及特殊情況,并設(shè)立第三方審查制度,對(duì)那些不符合轉(zhuǎn)診情況卻進(jìn)行了轉(zhuǎn)診的醫(yī)生進(jìn)行嚴(yán)格懲戒等[6]。如果沒(méi)有鼓勵(lì)性和約束性制度做支撐,雙向轉(zhuǎn)診很難實(shí)施下去。因此通過(guò)法制法規(guī)的建設(shè)引導(dǎo)門(mén)診患者下沉社區(qū),有利于推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的進(jìn)一步發(fā)展。

3.6 推進(jìn)醫(yī)療保障制度的健全和完善 構(gòu)建能有效分流患者的醫(yī)療保障體系,通過(guò)設(shè)置不同的報(bào)銷(xiāo)比例及其他優(yōu)惠政策,引導(dǎo)患者到社區(qū)首診,回社區(qū)康復(fù)。醫(yī)療保障制度的設(shè)計(jì)不僅有減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān),減少后顧之憂的功效,還有激勵(lì)、引導(dǎo)患者流向的功能。由于我國(guó)的醫(yī)療保障體系不健全,使得當(dāng)前雙向轉(zhuǎn)診只能由下往上轉(zhuǎn),而不能實(shí)現(xiàn)互轉(zhuǎn),這使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在整個(gè)醫(yī)療體系中的作用大打折扣。因此,應(yīng)該建立基于 “健康守門(mén)人”的醫(yī)療保障體系。

3.7 加強(qiáng)宣傳 “動(dòng)員全社會(huì)參與”一直是我國(guó)建國(guó)以來(lái)的衛(wèi)生方針之一。20世紀(jì) 90年代提出的新衛(wèi)生方針是 “預(yù)防為主、依靠科技進(jìn)步,動(dòng)員全社會(huì)參與、中西醫(yī)并重、為人民健康服務(wù)”,其中仍然包括了社會(huì)參與的內(nèi)容。衛(wèi)生工作不能僅由衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員孤立地、封閉地進(jìn)行,必須動(dòng)員群眾共同實(shí)施。而在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的提供過(guò)程中,卻面臨一些問(wèn)題,例如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一些項(xiàng)目,如健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等,需要居 (業(yè))委會(huì)和群眾的配合。因此應(yīng)動(dòng)用一切媒介手段,加強(qiáng)對(duì)健康管理、雙向轉(zhuǎn)診的優(yōu)勢(shì)、流程等的參與,讓廣大居民和群眾知道所有的這些項(xiàng)目和流程是切實(shí)地為自己利益著想的。

“小病在社區(qū),大病進(jìn)醫(yī)院,康復(fù)回社區(qū)”是我國(guó)城市醫(yī)療改革的目標(biāo)之一。實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)的一個(gè)有力舉措是建立雙向轉(zhuǎn)診制度,讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擔(dān)當(dāng)起 “健康守門(mén)人”的職責(zé),推行健康管理,防患于未然,不僅有利于促進(jìn)居民的健康水平,提高其生活質(zhì)量,減輕居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān),同時(shí)也能充分地提高醫(yī)療資源的利用率[3]。我們應(yīng)當(dāng)采取一切措施,進(jìn)一步推動(dòng)作為 “健康守門(mén)人”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展,構(gòu)建流暢的雙向轉(zhuǎn)診體制。

1 鮑勇 .醫(yī)改戰(zhàn)略突破:實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制 [J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2006,1(7):32.

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3 鮑勇.社區(qū)預(yù)防是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重要基石 [J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2006,9(1):75.

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5 梁萬(wàn)年.關(guān)于中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問(wèn)題的思考 [J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2006,9(1):1-3.

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