劉 涵,陳志勇

當前,三級醫(yī)院是否應該舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務中心以及設立全科醫(yī)學科,尚未有統(tǒng)一的意見,但部分醫(yī)院進行了有益的探索實踐。其作為公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作的一種模式,有必要進行相關研究總結。本研究通過文獻研究、專家訪談、實地考察等方式對三級醫(yī)院舉辦并直接管理社區(qū)衛(wèi)生服務中心的 “院辦院管”模式進行現(xiàn)狀研究和 SWOT分析,并提出發(fā)展、完善此模式的建議。以期為三級醫(yī)院選擇此種模式支援社區(qū)衛(wèi)生服務提供借鑒,從而促進社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展,達到優(yōu)化衛(wèi)生服務結構、方便廣大居民就醫(yī)的目的。

1 三級醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務 “院辦院管”模式的現(xiàn)狀

2006年 6月,衛(wèi)生部 《關于公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作的意見》指出 “鼓勵和支持城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構建立多種形式的聯(lián)合與合作”[1]。在政策的指引下,全國各地因地制宜進行了各種形式的醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作模式的探索。2009年 3月,中共中央、國務院 《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》再次指出 “城市醫(yī)院通過技術支持、人員培訓等方式,帶動社區(qū)衛(wèi)生服務持續(xù)發(fā)展”[2]?！霸恨k院管”模式[3]是醫(yī)院通過兼并、收購或者自辦等方式取得社區(qū)衛(wèi)生服務中心的所有權和經(jīng)營權,醫(yī)院直接管理社區(qū)衛(wèi)生服務機構。深圳市已經(jīng)在全市范圍內實現(xiàn)了社區(qū)健康服務中心與醫(yī)院“院辦院管”模式的分工合作,并且基本解決了社區(qū)居民特別是流動人口的基本醫(yī)療問題[4]。重慶市第九醫(yī)院作為重慶北碚區(qū)惟一的三甲醫(yī)院,從 2000年起,通過兼并的方式建立起1家社區(qū)衛(wèi)生服務中心和 3家社區(qū)衛(wèi)生服務站,從過去幾年的發(fā)展看,其在提高社區(qū)衛(wèi)生服務能力、增加居民的信任感、擴大醫(yī)療市場等方面均取得了較好的進展,但社區(qū)衛(wèi)生服務工作在經(jīng)濟上面臨著虧損的問題[5]。大慶市油田總醫(yī)院集團作為擔負大慶地區(qū)三分之二的診療服務的三甲醫(yī)院,擁有了 17個社區(qū)衛(wèi)生服務中心和 73個社區(qū)衛(wèi)生服務站,在人才、技術、設備共享以及品牌連鎖經(jīng)營上進行了有益的探索,并且取得了百姓滿意、社區(qū)醫(yī)護人員滿意、大慶石油管理局滿意、政府滿意的 “四滿意”良好效果[6]。

2 三級醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務 “院辦院管”模式的 SWOT分析

SWOT分析法是一種綜合考慮企業(yè)內部條件和外部環(huán)境的各種因素,進行系統(tǒng)評價,從而選擇最優(yōu)經(jīng)營戰(zhàn)略的方法[7],企業(yè)內部的優(yōu)勢 (strengthening)、劣勢 (weakness),外部環(huán)境的機遇 (opportunity)、風險 (threat),構成了分析的四個基本要素。以下運用SWOT分析法對三級醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務 “院辦院管”模式的優(yōu)勢和劣勢,機遇和風險進行系統(tǒng)的分析,以期充分發(fā)揮其模式的優(yōu)勢和環(huán)境機遇,最大程度降低劣勢和環(huán)境風險,進而不斷完善 “院辦院管”的三級醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務模式。

2.1 優(yōu)勢分析

2.1.1 有利于解決社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展面臨的信任困境 有研究表明,居民對社區(qū)衛(wèi)生服務信任度不高是阻礙社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的關鍵因素之一[8]。長期以來居民對社區(qū)衛(wèi)生服務形成了 “醫(yī)生水平差、醫(yī)療技術水平低、醫(yī)療設備差、就醫(yī)環(huán)境差”的觀念。事實上,近年來隨著國家和地方政府不斷加大對社區(qū)衛(wèi)生的投入,通過社區(qū)衛(wèi)生服務中心標準化建設,其醫(yī)療設備和就醫(yī)環(huán)境已經(jīng)有了極大的改善,但是三級醫(yī)院門庭若市、社區(qū)衛(wèi)生服務中心門可羅雀的現(xiàn)象并沒有根本性的改變。目前社區(qū)衛(wèi)生服務利用率雖然在增長,即使是利用率最高的地區(qū),社區(qū)門診量已占到轄區(qū)總門診量的 50%,但仍與國際上普遍認為的 80%存在較大差距[9]。三級醫(yī)院憑借其優(yōu)秀的人才隊伍、雄厚的技術實力已經(jīng)在居民心中形成了較好的知名度、影響力、信任度,可以利用其品牌效應來提高其下屬的社區(qū)衛(wèi)生服務中心的知名度、美譽度,從而獲得社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的信任。

2.1.2 有利于社區(qū)衛(wèi)生服務機構人才隊伍的建設 人才缺乏已經(jīng)成為制約社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的瓶頸問題,由于社會認可度低、待遇低、職業(yè)發(fā)展道路不暢通等原因導致社區(qū)衛(wèi)生服務中心難以吸引人才[9]?！霸恨k院管”模式下社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)護人員為三級醫(yī)院的職工,在社會認可度、待遇、職業(yè)前景等方面均有提升。三級醫(yī)院擁有雄厚的人才隊伍,醫(yī)院有條件安排專家到社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行坐診并帶教指導社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)務人員。三級醫(yī)院擁有良好的臨床教學資源,并且部分三級醫(yī)院設有全科醫(yī)學教學基地,三級醫(yī)院具備組織社區(qū)衛(wèi)生服務人員到醫(yī)院接受業(yè)務學習以提高其素質的優(yōu)勢?！霸恨k院管”模式下的三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)護人員雙向互動能夠不斷提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)護人員的臨床技能和水平。

2.1.3 有利于雙向轉診機制的建立 “院辦院管”模式下的三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構屬于同一法人單位,雙方經(jīng)濟利益趨向一致,因此能夠最大程度地避免醫(yī)院出于經(jīng)濟利益的驅動,不愿意將那些病情穩(wěn)定或康復期可以回社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行治療的患者轉出。雙方的管理制度、組織文化、診療程序、服務方式等一致,從而使雙方的信息溝通更加便利,也有利于雙向轉診。

2.1.4 增強了慢性病的防治能力 近年來我國心血管、糖尿病等慢性病的患病率快速增長,給社會和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔[10]。國內外的經(jīng)驗證明:開展社區(qū)衛(wèi)生服務是慢性病綜合防治的最佳途徑。三級醫(yī)院對心血管、糖尿病等慢性病的防治不僅擁有臨床優(yōu)勢,還具有科研優(yōu)勢,因此在指導社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)護人員進行慢性病的規(guī)范管理上具有得天獨厚的條件。

2.2 劣勢分析

2.2.1 三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的服務理念不一致 社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為三級醫(yī)院的一個下屬二級機構,三級醫(yī)院的管理模式、服務理念以及組織文化難免延伸和滲透到社區(qū)衛(wèi)生服務中心。三級醫(yī)院的服務方式長期是被動服務,坐等患者上門;而社區(qū)衛(wèi)生服務要求走出中心,主動上門服務。三級醫(yī)院培養(yǎng)出來的專科醫(yī)生長期習慣于在大型的、高精尖的醫(yī)療設備的輔助檢查下看病,社區(qū)不僅缺乏這樣的檢查條件,而且這樣的思維方式與社區(qū)衛(wèi)生服務需求的全科醫(yī)生服務理念并不一致。

2.2.2 三級醫(yī)院的醫(yī)生不能充分發(fā)揮自己的專業(yè)特長 分科越來越細的三級醫(yī)院的?？漆t(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務中心坐診,內科專家缺乏相應的高精尖醫(yī)療輔助設備帶來的輔助檢查,外科醫(yī)生缺乏相應的手術條件,醫(yī)生高超的技術難以施展,這些專家只能起到咨詢或者介紹患者到三級醫(yī)院就診的作用,這樣三級醫(yī)院的患者又失去了接受其診療的機會,也是一種人才的浪費。社區(qū)衛(wèi)生服務中心和三級醫(yī)院的用藥目錄存在較大的差別,也給專家的用藥帶來不便,影響其水平的發(fā)揮。

2.2.3 三級醫(yī)院沒有公共衛(wèi)生方面的優(yōu)勢 三級醫(yī)院承擔醫(yī)療為主,兼顧科研、教學的功能,并不具有公共衛(wèi)生服務的優(yōu)勢。公共衛(wèi)生的人才、資源等優(yōu)勢則集中在各級疾病預防控制中心,而公共衛(wèi)生服務作為社區(qū)衛(wèi)生服務的一項重要職能,三級醫(yī)院的技術、人才支持卻非常有限。

2.3 機遇分析

2.3.1 醫(yī)院能夠拓寬醫(yī)療市場 中共中央、國務院 《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出 “鼓勵和引導社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。積極促進非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展,形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制”[2],這樣必然導致公立醫(yī)院未來的醫(yī)療市場不僅面臨公立醫(yī)院之間的相互競爭,同時面臨民營醫(yī)院、合資醫(yī)院以及外資醫(yī)院等的競爭。在“院辦院管”模式下,三級醫(yī)院將其先進的設備、優(yōu)良的技術和一流的人才向社區(qū)延伸和滲透,通過為居民群眾提供高品質的醫(yī)療技術、優(yōu)質滿意的服務,提高患者對醫(yī)院和醫(yī)生的認可度,從而提高了醫(yī)院的知名度和影響力,進而擴大了醫(yī)院的醫(yī)療市場。醫(yī)生通過給廣大的社區(qū)居民提供服務不僅提高了自己的影響力,而且對提高其綜合素質也大有益處。

2.3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務中心得到快速、良性發(fā)展 “院辦院管”模式下的社區(qū)衛(wèi)生服務中心,借助三級醫(yī)院的品牌能夠有效取得居民的信任。三級醫(yī)院將自己成熟的管理模式延伸、滲透并創(chuàng)新運用到社區(qū)衛(wèi)生服務中心的管理中,提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心的管理水平。三級醫(yī)院通過財力支持對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的設備進行更新,新建或改造業(yè)務用房以改善就醫(yī)環(huán)境。三級醫(yī)院擁有豐富的人才資源、雄厚的技術實力,通過 “專家下到社區(qū)坐診并指導其醫(yī)務人員,社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)護人員上到醫(yī)院培訓”兩條路來提高社區(qū)醫(yī)務人員的實際工作能力和素質?！霸恨k院管”模式下的社區(qū)衛(wèi)生服務中心擁有居民的信任,技術過硬的醫(yī)務人員,完善的基本醫(yī)療設備,良好的就醫(yī)環(huán)境,必將得到快速的啟動、良性循環(huán)、穩(wěn)定的發(fā)展。

2.4 風險分析

2.4.1 政府可能推卸自己在發(fā)展社區(qū)醫(yī)療中的責任 發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務,政府責無旁貸。近年來,中央和地方政府對社區(qū)衛(wèi)生服務的投入逐步加大,并且投入方式呈現(xiàn)多元化。但也有地方政府把社區(qū)衛(wèi)生服務交給醫(yī)院辦理當成甩包袱,減少對社區(qū)衛(wèi)生服務的投入,特別是社區(qū)基本醫(yī)療這一部分。

2.4.2 基本醫(yī)療之外的公共衛(wèi)生等其他社區(qū)衛(wèi)生服務功能的弱化 社區(qū)衛(wèi)生服務中心承擔著基本醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育服務等六位一體的服務功能。預防、保健、康復、健康教育、計劃生育服務等五項缺少見到直接經(jīng)濟效益的功能,同時還要花費大量的人力、財力、物力,如果得不到政府的財政補貼,醫(yī)院可能減少這些服務的提供。重慶市第九醫(yī)院自辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心從 2003年到 2005年,連續(xù)三年出現(xiàn)虧損。如果沒有相關的政策、資金支持,社區(qū)衛(wèi)生服務中心可能發(fā)展演變?yōu)獒t(yī)院的一個下屬門診部。

3 完善三級醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務 “院辦院管”模式的建議

3.1 對三級醫(yī)院的?？漆t(yī)生進行全科醫(yī)學理念培訓 三級醫(yī)院培養(yǎng)出來的專科醫(yī)生普遍對全科醫(yī)學和全科醫(yī)療的整體醫(yī)學理念、全科醫(yī)學的服務模式缺乏正確的認識,社區(qū)衛(wèi)生服務工作并不是三級醫(yī)院醫(yī)療工作向社區(qū)的延伸。在?？漆t(yī)生下社區(qū)之前,有必要通過培訓讓他們掌握全科醫(yī)療以患者為中心的服務模式、全科醫(yī)師的臨床思維方式和診療策略。對于那些設立了全科醫(yī)學科的三級醫(yī)院,可以讓下社區(qū)的?？漆t(yī)師提前到全科醫(yī)學科工作以適應全科醫(yī)學的診療模式,從而在社區(qū)衛(wèi)生服務中心最大程度地發(fā)揮三級醫(yī)院專科醫(yī)師的作用。

3.2 醫(yī)院加強全科醫(yī)學學科建設 全科醫(yī)學作為臨床醫(yī)學的二級學科,對于這些承辦社區(qū)衛(wèi)生服務中心的三級醫(yī)院,有必要將全科醫(yī)學學科建設納入醫(yī)院學科建設的整體規(guī)劃中,在必要時優(yōu)先考慮并進行政策傾斜。全科醫(yī)學學科建設首先要選拔學科帶頭人,再建設一支高水平的、結構合理的全科醫(yī)學學術梯隊。特別需要注意的是,由于三級醫(yī)院并沒有公共衛(wèi)生服務的職能,因此也缺乏相關的人才,因為全科醫(yī)學學術隊伍的建設應考慮公共衛(wèi)生人才的吸納。全科醫(yī)學學科的建設必然為其下屬的社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供人才、技術、教育培訓等相關支持,從而促進其快速、健康、穩(wěn)定發(fā)展。

3.3 充分發(fā)揮三級醫(yī)院的品牌效應 三級醫(yī)院良好的品牌不僅能夠增強老百姓對其的信任度,同時社會的人才、資本、管理經(jīng)驗都會向其集聚。如何將三級醫(yī)院品牌的知名度、美譽度延伸到其下屬的社區(qū)衛(wèi)生服務中心。首先在其命名上體現(xiàn),可以考慮廈門模式[11]的 “三級醫(yī)院名 +所在街道名 +社區(qū)醫(yī)療服務中心”的命名方式,并設計統(tǒng)一的標志。三級醫(yī)院品牌的核心在于其優(yōu)秀的人才隊伍、雄厚的技術實力,通過三級醫(yī)院專家下社區(qū)、社區(qū)人才返回醫(yī)院培訓、吸納優(yōu)秀全科人才加入等方式將這些人才優(yōu)勢、技術實力真正地輸送到社區(qū)衛(wèi)生服務中心,最終不僅發(fā)揮了三級醫(yī)院的品牌效應,也加強了社區(qū)衛(wèi)生服務中心品牌的建設。

3.4 保證政府投入的持續(xù)性并加強監(jiān)管 社區(qū)衛(wèi)生服務提供的基本醫(yī)療和基本的公共衛(wèi)生服務屬于公共產(chǎn)品,要體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性,政府必須保證這些服務費用的持續(xù)補償[12]。經(jīng)過多年的經(jīng)濟高速增長,政府已經(jīng)有能力給居民提供基本的衛(wèi)生服務[13]。對于這種 “院辦院管”模式下的社區(qū)衛(wèi)生服務工作如何投入,可以考慮 “廈門模式”[11]的將公共衛(wèi)生部分由差額撥款改成全額撥款,實行收支兩條線管理,確保社區(qū)衛(wèi)生服務中心能夠投入人力物力從事公共衛(wèi)生工作,以避免公共衛(wèi)生職能的弱化。政府投入后,應當建立相應的監(jiān)督、績效考核制度來評價投入的有效性,這對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的運行和持續(xù)發(fā)展至關重要。

三級醫(yī)院舉辦并直接管理社區(qū)衛(wèi)生服務中心的 “院辦院管”模式,作為醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作的一種工作機制,有待進一步探索實踐并完善。本研究通過現(xiàn)狀研究和SWOT分析,提出完善此模式的建議,即醫(yī)院要對下社區(qū)的?？漆t(yī)生進行全科醫(yī)學的整體醫(yī)學理念培訓,并加強全科醫(yī)學的學科建設,以及充分發(fā)揮其品牌效應,同時政府應加大對社區(qū)衛(wèi)生服務的投入并進行有效監(jiān)管。

1 衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局 .關于公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作的意見 [Z].衛(wèi)發(fā) [2006]244號 .

2 中共中央國務院.關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見 [Z].2009.

3 張明新,江捍平,羅樂宣,等 .深圳市院辦院管模式下雙向轉診問題分析與對策建議 [J].中國醫(yī)院管理雜志,2009,29(5):40.

4 江捍平,羅樂宣,張英姬,等 .深圳市社區(qū)健康服務中心與醫(yī)院良性互動機制構建的現(xiàn)狀與對策分析 [J].中國全科醫(yī)學,2009,12(9):1646.

5 范莉,馮澤永,張培林.三甲醫(yī)院興辦社區(qū)衛(wèi)生服務的思考 [J].中國醫(yī)院管理雜志,2007,27(6):38-40.

6 姜艷,張秀玲,姜波 .試論三級醫(yī)院領辦社區(qū)模式的創(chuàng)新 [J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2008,6(3):16-18.

7 姚有華,祝友元,龐連智,等 .全科團隊服務模式應對門診重心下移的 SWOT分析 [J].中國全科醫(yī)學,2006,9(3):195.

8 周亞東,黃緒凱 .目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的困境探析 [J].衛(wèi)生軟科學,2007,21(2):158.

9 周巍 .基層衛(wèi)生人才隊伍建設的現(xiàn)狀、對策及建議 [J].中國全科醫(yī)學,2010,13(3):687.

10 李曉梅,萬崇華,王國輝,等 .慢性病患者的生命質量評價[J].中國全科醫(yī)學,2007,10(1):20.

11 唐國寶,楊叔禹.社區(qū)衛(wèi)生服務 “廈門模式”研究 [J].中國全科醫(yī)學,2009,12(9):1655.

12 王斌.社區(qū)衛(wèi)生服務有關問題的思考 [J].中國全科醫(yī)學,2009,12(1):1.

13 梁萬年.關于中國社區(qū)衛(wèi)生服務有關問題的思考 [J].中國全科醫(yī)學,2006,9(1):1.