大會(huì)發(fā)言人

陳偉偉 北京阜外心血管病醫(yī)院、衛(wèi)生部心血管病防治研究中心

吳兆蘇 北京安貞醫(yī)院

朱 俊 北京阜外心血管病醫(yī)院

我國(guó)高血壓社區(qū)防治進(jìn)展

陳偉偉 教授:我國(guó)高血壓社區(qū)防治進(jìn)展包括:高血壓防治策略選擇明確;高血壓防治技術(shù)日趨成熟;40年社區(qū)防治試點(diǎn)卓有成效;防治行動(dòng)由點(diǎn)及面穩(wěn)步推進(jìn)。

高血壓防治策略問題

我國(guó)高血壓社區(qū)防治策略為 “以預(yù)防為主,防治結(jié)合,戰(zhàn)略前移,戰(zhàn)線下移”。預(yù)防為主策略,全人群與高危人群相結(jié)合,調(diào)動(dòng)和利用各種有利資源,開展不同干預(yù)力度和防治措施的人群綜合防控。防治結(jié)合策略,開展健康管理與疾病管理,形式以人為本、服務(wù)全程的高血壓防控服務(wù)新模式。戰(zhàn)略前移策略:高血壓防治特別要強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主,要把防治關(guān)口前移,關(guān)口前移就是有效控制居民發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)因素,預(yù)防高血壓疾病的發(fā)生。戰(zhàn)線下移策略:在廣大的基層社區(qū)平臺(tái)開展高血壓綜合干預(yù)。還要注意與其他策略的結(jié)合,比如科學(xué)與可行并重策略,以高血壓防治指南為規(guī)范,推廣簡(jiǎn)便實(shí)用的適宜有效技術(shù)。高血壓防治是一個(gè)系統(tǒng)工作,要采取多部門協(xié)同作戰(zhàn)策略,創(chuàng)建合作共贏的氛圍,采取政府牽頭,多部門分工協(xié)作的團(tuán)隊(duì)運(yùn)作模式。人人參與策略,這個(gè)策略尤其重要,要充分調(diào)動(dòng)居民個(gè)人參與的積極性。鼓勵(lì)采取自我管理和團(tuán)結(jié)互助等形式,發(fā)揮個(gè)人在高血壓防控中的主觀能動(dòng)性,采取實(shí)際行動(dòng)有效防控高血壓。

高血壓防治技術(shù)

高血壓防治技術(shù)日趨成熟。這個(gè)防治技術(shù)本質(zhì)上就是《中國(guó)高血壓防治指南》及其在防治指南指導(dǎo)下一系列的防治規(guī)范的建立和實(shí)施?！吨袊?guó)高血壓防治指南》是 1999年制訂頒布的,這是我們國(guó)家制訂的第一部權(quán)威的高血壓防治技術(shù)規(guī)范,這個(gè)技術(shù)指南的問世正式啟動(dòng)了我國(guó)高血壓防治技術(shù)規(guī)范化文件的制訂和修訂工作,這個(gè)工作一直在持續(xù)進(jìn)行當(dāng)中。

1 指南出臺(tái)背景

指南的制訂完全是依據(jù)我國(guó)自身高血壓流行現(xiàn)況制訂出來的,當(dāng)時(shí)也就有了一些中美合作研究、中國(guó) MONICA研究的基礎(chǔ)等循證醫(yī)學(xué)研究。依托于我國(guó)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展,STONE、Syst-China等做了很多大規(guī)模的循證研究。高血壓循證醫(yī)學(xué)研究我國(guó)起步很早,也就有一個(gè)比較好的、比較早的制訂指南的背景。同樣這個(gè)指南也借助于社區(qū)防治成功經(jīng)驗(yàn),最典型的就是 1958年的社區(qū)人群防治模式 (首鋼模式),這是一個(gè)非常成功的經(jīng)驗(yàn),被世界衛(wèi)生組織定義為 “首鋼模式”在全球進(jìn)行推廣。制訂指南以后,依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展,依據(jù)流行病學(xué)的進(jìn)展,高血壓指南再一次一次的進(jìn)行修訂,第一次修訂是2005年完成的,這就是現(xiàn)在還在使用的 2005年修訂版 《中國(guó)高血壓防治指南》?；鶎臃乐沃改?2009年年底編輯出版,2010年年初在全國(guó)推廣,到今天已經(jīng)形成了一個(gè)立體的高血壓防治科學(xué)技術(shù)規(guī)范?；鶎又改媳局?jiǎn)便、實(shí)用、廉價(jià)、有效和科學(xué)規(guī)范的原則,為廣大的基層醫(yī)生量身訂做,為醫(yī)務(wù)人員、公共衛(wèi)生人員在開展高血壓人群防治工作中的參考規(guī)范。

2 指南戰(zhàn)略定位

采取全人群和高危人群相結(jié)合的防治策略,不僅要有效控制患者的血壓水平,而且還要包括其他心血管病危險(xiǎn)因素在內(nèi)的綜合危險(xiǎn)控制的防控理念,以達(dá)到最大限度地降低心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)和死亡、致殘危險(xiǎn)。指南明確體重的超重、膳食的高鹽和中度以上的飲酒,是我們國(guó)家居民高血壓流行的三大危險(xiǎn)因素。提出控制危險(xiǎn)因素水平、開展早診早治和規(guī)范化的管理是高血壓防控措施的三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

40 年社區(qū)防治試點(diǎn)卓有成效

回顧 40年的高血壓防治歷程,在國(guó)家中長(zhǎng)期戰(zhàn)略規(guī)劃指導(dǎo)下,進(jìn)行了卓有成效的社區(qū)防治工作試點(diǎn),取得了許多成功的經(jīng)驗(yàn)。

早年,以項(xiàng)目研究為帶動(dòng),以基地試點(diǎn)逐漸擴(kuò)張,以及到后來的區(qū)域性推廣。最早是 1969年北京阜外心血管病醫(yī)院在首都鋼鐵公司建立了我國(guó)第一個(gè)高血壓人群防治 “首鋼模式”,70～80年代全國(guó)各地陸續(xù)建立了一批開展社區(qū)人群高血壓防治的基地,90年代初北京、上海、長(zhǎng)沙等地進(jìn)一步開展了以行政地域社區(qū)為基礎(chǔ)的人群防治綜合干預(yù),取得了很好的高血壓、腦卒中防治效果。20世紀(jì)末,在浙江等省市,則在地區(qū)試點(diǎn)基礎(chǔ)上在全省市范圍推廣實(shí)施,2005年啟動(dòng)全國(guó)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理等,獲得了規(guī)?；娜巳悍乐纬尚?。

“首鋼模式”是一個(gè)非常成功的典范,首鋼的做法是從工作區(qū)到工廠、工人的居住區(qū),三級(jí)防治管理網(wǎng)絡(luò),開展食堂控鹽等膳食干預(yù)和血壓隨訪控制綜合干預(yù)。通過 20多年的隨訪干預(yù),發(fā)現(xiàn)腦卒中的發(fā)病率降低了 31倍。

“八五”期間,北京市神經(jīng)外科研究所等在北京、上海、長(zhǎng)沙三個(gè)城市社區(qū)和北京房山區(qū)農(nóng)村近 43萬研究人群。采取專業(yè)人員技能培訓(xùn)、社區(qū)居民健康教育與健康促進(jìn)相結(jié)合的綜合干預(yù),對(duì)篩查檢出的高血壓患者實(shí)施隨訪干預(yù),明顯提升了高血壓控制率 (達(dá)到 47.5%),降低了心腦血管疾病發(fā)病率和死亡率的綜合防控效果。

浙江的 “三化管理模式”,該模式以嘉興、紹興和麗水三地區(qū)共 18萬自然人群為研究對(duì)象,在干預(yù)社區(qū)實(shí)施高血壓控制和人群防治管理技術(shù)。建立以社區(qū)醫(yī)院為基地,專業(yè)防治機(jī)構(gòu)為指導(dǎo)、三級(jí)醫(yī)院為后盾的疾病管理團(tuán)隊(duì);對(duì)高血壓人群進(jìn)行危險(xiǎn)分層和分級(jí)管理及個(gè)體化治療。達(dá)到遏制高血壓流行,降低高血壓及其并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率,減少相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的防治效果。并迅速通過 “規(guī)?；⒁?guī)范化、信息化”管理方式在全省范圍推廣實(shí)施。試點(diǎn)成功的一個(gè)關(guān)鍵因素在于投入,這包括專家和技術(shù)的投入、運(yùn)行經(jīng)費(fèi)支持和項(xiàng)目各方的積極協(xié)調(diào)努力。人群防治是一個(gè)系統(tǒng)工程,必須有多方的共同參與和大量資源的支持與利用。為此,社區(qū)防治工作的大面積推廣,必然帶來資金及技術(shù)能力的不足,要不是推不動(dòng),就是難以持續(xù),結(jié)果是難以形成全面推廣的防治成效。

防治工作由點(diǎn)及面逐步推進(jìn)

2005年以來,衛(wèi)生部心血管病防治研究中心在全國(guó)開展“全國(guó)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理”項(xiàng)目,這為我國(guó)由點(diǎn)及面地推廣高血壓防治指南,開展高血壓社區(qū)規(guī)范化管理,推進(jìn)新醫(yī)改有關(guān)全國(guó)高血壓健康管理做了成功的探索。2009年國(guó)家推出新醫(yī)改政策,高血壓防治納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系,以社區(qū)高血壓健康管理為起點(diǎn),提出依據(jù)指南逐步推廣實(shí)施高血壓社區(qū)規(guī)范化管理。

1 從控制率尋找突破口

“全國(guó)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理”項(xiàng)目以提升基層醫(yī)生高血壓防治能力為抓手,以提高高血壓控制率為突破口,開展基層防治隊(duì)伍能力建設(shè)和高血壓患者規(guī)范化管理,提升高血壓患者治療依從性,以此帶動(dòng)和提升知曉率和治療率。項(xiàng)目于 2005年首先在浙江、甘肅和大慶開展試點(diǎn),取得成功經(jīng)驗(yàn)后逐步在全國(guó)推廣實(shí)施,2008年底統(tǒng)計(jì)規(guī)范管理的高血壓患者一年時(shí)間近 3萬人統(tǒng)計(jì)血壓控制達(dá)標(biāo)率從 21.6%提高到74.7%。

2 從危險(xiǎn)分層切入推進(jìn)規(guī)范管理

(1)以血壓分級(jí)為基礎(chǔ)——初級(jí)規(guī)范管理。 (2)以心血管危險(xiǎn)因素為基礎(chǔ) ——簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層中級(jí)規(guī)范管理。(3)以心血管總危險(xiǎn)控制為基礎(chǔ)——標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)分層高級(jí)規(guī)范管理。

3 兩條腿走路

(1)職業(yè)隊(duì)伍繼續(xù)教育——以指南和規(guī)范培訓(xùn)為重點(diǎn),推廣適宜技術(shù),提升防治能力。(2)大眾居民健康教育——以科普和教育宣傳為重點(diǎn),宣傳正確理念,提升防治知識(shí)。

尤其在北京社區(qū),不同社區(qū)要有不同側(cè)重。行政地域社區(qū)防治工作——我們國(guó)家 2個(gè)億的高血壓患者,2/3是農(nóng)民,不解決農(nóng)民高血壓的問題,就不能解決中國(guó)高血壓的問題,對(duì)這一部分人政府要加大投入。城鎮(zhèn)功能社區(qū)的高血壓防治問題,2/3的高血壓患者是職業(yè)人群,是職業(yè)年齡,也就是說他是 18～60歲之間這么一個(gè)年齡段,這一部分人,尤其在城市社區(qū),他是一個(gè)機(jī)關(guān)單位人,怎么辦?城鎮(zhèn)功能社區(qū)職業(yè)人群有更多的可利用資源,包括定期健康體檢、集體健康知識(shí)培訓(xùn)、職工健康保健、集體食堂膳食改善、工間操活動(dòng)等維護(hù)健康血壓促進(jìn)行動(dòng)。行政地域社區(qū)和城鎮(zhèn)功能社區(qū)共同行動(dòng),形成縱橫交錯(cuò),條塊結(jié)合的防治網(wǎng)絡(luò)體系,開展多部門協(xié)作的居民健康血壓促進(jìn)行動(dòng)?，F(xiàn)在重要的是要增加政府的衛(wèi)生投入,落實(shí)政府公共衛(wèi)生服務(wù)的職能以及社會(huì)管理的職能,強(qiáng)化各級(jí)政府防治經(jīng)費(fèi)的保障責(zé)任,逐步提高政府衛(wèi)生支出占財(cái)政總支出的比重。政府公共衛(wèi)生的投入尤其要強(qiáng)調(diào)優(yōu)先的策略,一定要講究效率優(yōu)先為策略,慢病的防控更要講究?jī)?yōu)先策略的原則。慢病防控必須做優(yōu)先策略選擇,采取技術(shù)路線明確。心血管病危害最大,心血管疾病 60%～70%與高血壓直接相關(guān),所以一定要投到心血管尤其是高血壓里面去,因?yàn)楦哐獕菏强煞揽煽氐募膊?易見效。

心血管病多重危險(xiǎn)因素的控制

吳兆蘇 教授:多危險(xiǎn)因素聚集明顯引起疾病危險(xiǎn)增加的現(xiàn)象早已為醫(yī)學(xué)界熟悉。Framingham研究首次進(jìn)行系統(tǒng)研究并提出了 “危險(xiǎn)因素”的概念,證實(shí)了高血壓、血脂異常和吸煙三者致心血管病的協(xié)同和疊加作用。20世紀(jì) 80～90年代提出的 (心臟)代謝綜合征的概念對(duì)多危險(xiǎn)因素聚集的致病作用研究起到了推動(dòng)作用。但由于定義和概念上的混亂,研究結(jié)果僅有參考價(jià)值。近年根據(jù)長(zhǎng)期前瞻研究結(jié)果提出的心血管病 “總體危險(xiǎn)”的概念及其估算方法為多危險(xiǎn)因素聚集的機(jī)理和防治的研究提供了一個(gè)嶄新的理論和實(shí)踐平臺(tái)。

1 多重危險(xiǎn)因素的定義和危害

定義:個(gè)體所有危險(xiǎn)因素致病作用的總和導(dǎo)致該個(gè)體發(fā)生該病 (或死于該病)的危險(xiǎn)程度,稱為總體危險(xiǎn)。危害:各危險(xiǎn)因素的致病作用互相協(xié)同,互為因果,大大加速了心血管病的進(jìn)程。心血管病危險(xiǎn)因素有 300多種,最重要的是高血壓,血脂異常 (各種),糖代謝障礙,肥胖,不平衡膳食,吸煙,缺少運(yùn)動(dòng),心理壓力。

2 多重危險(xiǎn)因素聚集明顯增加心血管事件危險(xiǎn)

我國(guó) 11省市 35～64歲隊(duì)列人群危險(xiǎn)因素聚集分布研究顯示,≥1項(xiàng)危險(xiǎn)因素的人占 76.3%,≥2項(xiàng)危險(xiǎn)因素的人占40.7%,≥3項(xiàng)危險(xiǎn)因素的人占 15.1%。其中危險(xiǎn)因素包括 5項(xiàng):高血壓 (≥140/90 mm Hg);吸煙 (≥1支 /天);糖尿病(空腹血糖≥126 mg/d l);肥胖:BMI 28 kg/m2和 (或)WC男≥85 cm,女≥80 cm;血脂異常:高膽固醇血癥 (TC≥220 mg/dl)和 (或)低 HDL-C(＜40 mg/dl)和 (或)高三酰甘油血癥 (TG≥150 mg/dl)。

多重危險(xiǎn)因素的聚集會(huì)明顯增加心血管病事件,不是 1+1+1=3,而是大于 8。11省市的隊(duì)列研究隨訪結(jié)果顯示,如果一位患者有高血壓、高膽固醇、超重 3個(gè)危險(xiǎn)因素,其危險(xiǎn)程度要增加 11倍;如果同時(shí)有高血壓、高膽固醇、吸煙、高血糖 4個(gè)危險(xiǎn)因素,其危險(xiǎn)因素將增加 13倍以上。Framingham研究顯示,如果一位患者同時(shí)有 6個(gè)危險(xiǎn)因素,其 10年的冠心病事件發(fā)病危險(xiǎn)達(dá)到 60%以上。新西蘭的 Jackson教授做了一個(gè)研究,結(jié)果顯示,隨著危險(xiǎn)因素的增加,心血管病的危險(xiǎn)增加。

3 多重危險(xiǎn)因素增加致病作用的機(jī)制

發(fā)病危險(xiǎn)與危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)呈幾何級(jí)數(shù)相關(guān),發(fā)病危險(xiǎn)(倍數(shù))2n(n為危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù))。1+1≠2,1+1≥4;1+1+1≠3,1+1+1≥8;1+1+1+1≠4,1+1+1+1≥16。

如果一個(gè)人有高血壓,致病作用增加 3倍;又吸煙,兩個(gè)因素加起來就增加 4.5倍;如果吸煙、高血壓、高膽固醇加起來,危險(xiǎn)因素增加 16倍。這個(gè)是 Framiegham研究的很明確的結(jié)果。

4 單因素干預(yù)的不足和同時(shí)防治多種危險(xiǎn)因素的重要性

很多研究顯示,單因素干預(yù)存在不足。就降血壓和降膽固醇來說,單降膽固醇可以將死亡率從 34%降到 14%;單降血壓,可以從 34%降到 12%;如果把這兩個(gè)因素加起來做,可以從 34%降到 3%,人群死亡率明顯下降。

多危險(xiǎn)因素管理可明顯降低心血管病危險(xiǎn)。血壓降低10%,總膽固醇降低 10%,這兩項(xiàng)加起來,可以使心血管危險(xiǎn)降低 45%。所以注意力應(yīng)該從了解血壓和膽固醇轉(zhuǎn)到了解心血管病絕對(duì)危險(xiǎn)及其決定因素。

James教授說過,“應(yīng)該用心血管病總體危險(xiǎn)決定什么時(shí)候治療,怎樣治療和治療到什么程度”。

5 心血管病總體危險(xiǎn)的評(píng)估工具

國(guó)外心血管病危險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具有表格的,也有彩色圖片的。根據(jù)中國(guó)人群前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果發(fā)展的預(yù)測(cè)工具:(1)查評(píng)分表法:第一步,對(duì)年齡、收縮壓、體質(zhì)指數(shù)、總膽固醇、吸煙及糖尿病等 6個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分;第二步,對(duì)各危險(xiǎn)因素的評(píng)分進(jìn)行求和;第三步,根據(jù)總分查絕對(duì)危險(xiǎn)。(2)互聯(lián)網(wǎng)直接計(jì)算法:在中國(guó)心血管病防治中心的中國(guó)心血管病防治信息網(wǎng),在左邊啟動(dòng)欄里點(diǎn)擊后會(huì)出來這么一個(gè)項(xiàng)目,然后將性別、年齡、收縮壓等信息填進(jìn)去,點(diǎn)擊確定后,就可以查出發(fā)病危險(xiǎn)因素是多少,最后還會(huì)進(jìn)行總結(jié)。如:“根據(jù)您提供的有關(guān)信息及臨床檢驗(yàn)結(jié)果,我們對(duì)您患冠心病和缺血性腦卒中的危險(xiǎn)進(jìn)行了分析評(píng)價(jià)。您在未來 10年內(nèi)患冠心病或缺血性腦卒中的可能性是 2.9%,從圖中柱子的長(zhǎng)度可以看出,與您同性別、同年齡的人群進(jìn)行比較,您的危險(xiǎn)是平均水平的 0.5倍,是理想水平的 2.9倍。您目前存在的指標(biāo)異?；蛭ｋU(xiǎn)因素是高血壓、高膽固醇、超重和吸煙?！?3)查彩色圖法:根據(jù)中國(guó)人 10年心血管病發(fā)病危險(xiǎn)做了彩色的評(píng)估表,對(duì)號(hào)入座,進(jìn)行查找就可以知道 10年發(fā)病率是多少。當(dāng)然這只是一個(gè)很粗略的估計(jì),但對(duì)心血管病的防治指導(dǎo)還是有很大作用的。

6 降低總體危險(xiǎn)的措施

危險(xiǎn)因素可干預(yù)性評(píng)估的 10條標(biāo)準(zhǔn)包括:人群患病率高;前瞻性研究資料一致性好;獨(dú)立相關(guān)性,相關(guān)程度高 (反映致病強(qiáng)度);能提高預(yù)測(cè)能力;生物學(xué)機(jī)制可信性高;有標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)定方法;干預(yù)價(jià)格低廉;可預(yù)防 (可改變性);干預(yù)效果的隨機(jī)研究證據(jù)足;干預(yù)的效價(jià)比高。根據(jù)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估,可對(duì)高血壓、吸煙、血脂異常、糖尿病、超重/肥胖及缺少運(yùn)動(dòng)等危險(xiǎn)因素的可干預(yù)性做出一個(gè)評(píng)價(jià)。

多重危險(xiǎn)因素防治的原則:我們看到一例心血管病患者,不能只關(guān)心他的某一個(gè)危險(xiǎn)因素。我們一定要弘揚(yáng)一葉知秋的精神,統(tǒng)觀全局,高瞻遠(yuǎn)矚,引用一句唐詩(shī) “欲窮千里目,更上一層樓”。防治策略:全面出擊,一網(wǎng)打盡,決不姑息。

藥物治療:包括單種因素單種藥物治療,單種因素多種藥物聯(lián)合治療,多種因素單種藥物治療,多種因素多種藥物聯(lián)合治療。非藥物治療也非常重要,適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、正常體重、不吸煙、不酗酒、減壓、低鹽飲食等健康生活方式是減少心血管危險(xiǎn)因素致病作用的有效手段,能起到 “一箭多雕”的作用,要貫穿應(yīng)用在整個(gè)心血管病事件鏈過程中?？傊?藥物治療和非藥物治療兩手抓,兩手都要硬。

7 小結(jié)

(1)盡管心血管病的深層次病因還不太清楚,但其致病(危險(xiǎn))因素已十分明確。 (2)危險(xiǎn)因素常常出現(xiàn) (聚集)在同一個(gè)人身上,其致病作用互相協(xié)同,互為因果,大大加速了心血管病的進(jìn)程。(3)在心血管病的防治中必須要有全局觀點(diǎn),在發(fā)現(xiàn)一種危險(xiǎn)因素的時(shí)候要主動(dòng)尋找有無其他危險(xiǎn)因素。對(duì)于并存的危險(xiǎn)因素必須予以關(guān)注和有效治療才能取得最佳的防治效果。

社區(qū)醫(yī)生如何處理房顫和常見心律失常

朱俊 教授:心律失常是一個(gè)很常見的問題,根據(jù)現(xiàn)在的觀點(diǎn),心律失常不僅僅是一個(gè)孤立的事件。循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)非常明確的告訴我們,同是一種心律失常在不同的心臟病中作用是完全不一樣的,預(yù)后也是完全不一樣的,因此要詢問患者是否存在心肌缺血或者心功能不全,是否存在誘發(fā)因素等,如有無電解質(zhì)紊亂,有無藥物因素等情況。所以這是目前心律失常時(shí)要考慮的問題,基礎(chǔ)疾病、基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理非常重要?，F(xiàn)在有很多循證醫(yī)學(xué)的建議,也有很多臨床的指南,最重要的是怎樣與患者的具體情況相結(jié)合。不同的醫(yī)生,對(duì)于他自己所面對(duì)的病人群所處理的方式也是不一樣的。處理心律失常不能只著眼于心律失常本身,這是一個(gè)非常重要的觀點(diǎn),一定要想到這是一個(gè)病人。

心律失常的處理

處理得原則,首先是原發(fā)疾病和誘因的治療;第二現(xiàn)在心律失常的處理有一個(gè)非常重要的觀念的改變,那就是并不只針對(duì)心律失常,要考慮病人的遠(yuǎn)期預(yù)后。比如一個(gè)心肌梗死的患者,他在恢復(fù)的時(shí)候,發(fā)現(xiàn)有早搏,Holter檢查大概有幾千次的早搏。這樣的一個(gè)患者,怎樣去治療?僅僅治療早搏嗎?實(shí)際上,對(duì)于一個(gè)心肌梗死有早搏的問題,將來可能發(fā)生的情況,有可能再次心肌梗死,有可能發(fā)生腦卒中,有可能出現(xiàn)心衰,甚至還可能猝死。那么我們的治療如何能夠整體的來預(yù)防這些事件的發(fā)生?所以現(xiàn)在叫做有所為有所不為,有些事情做法和治療的目標(biāo)是針對(duì)預(yù)后、改善預(yù)后的。而有些治療表面上看著好像是有好處,不一定能夠改善預(yù)后,甚至可能還有害。

房顫的處理

房顫分為三種:陣發(fā)房顫、持續(xù)房顫和永久房顫。陣發(fā)的就是發(fā)作之后自己會(huì)停,一般就幾個(gè)小時(shí),大多數(shù)是在一天之內(nèi),我們的定義一般為7天之內(nèi),自己會(huì)轉(zhuǎn)復(fù)。持續(xù)房顫,房顫不能自行終止,它需要用藥物或者電復(fù)律才行。而永久性房顫怎么做都終止不了,持續(xù)存在。這三種情況,陣發(fā)房顫占31%左右,持續(xù)房顫很少,百分之十幾,永久性房顫占 50%左右。

1 房顫治療的策略

房顫治療的策略包括心室率控制,也就是說這個(gè)房顫不讓它轉(zhuǎn)過來,不要讓它太快,控制心室率。第二是卒中的預(yù)防,這樣的患者容易發(fā)生腦梗死或者其他的栓塞。還有是節(jié)律方面,可以用藥物也可以用射頻消融,甚至除顫。房顫是個(gè)異常的心律失常,發(fā)現(xiàn)了之后,當(dāng)然把它轉(zhuǎn)過來才好,是不是這樣呢?根據(jù) 21世紀(jì) 10年以來做的醫(yī)學(xué)臨床實(shí)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)結(jié)果不是這樣的,原因還不十分清楚,但是現(xiàn)在客觀上顯示的,轉(zhuǎn)過來和沒轉(zhuǎn)過來實(shí)際上效果沒什么太大的區(qū)別。因此,在現(xiàn)在的房顫處理策略考慮上,除了基礎(chǔ)疾病冠心病、風(fēng)心病、心肌病的處理外,首要處理是心室率控制,其次是評(píng)價(jià)是否有抗凝治療,有沒有血栓栓塞的危險(xiǎn);再次是否需要節(jié)律控制。因?yàn)樵诂F(xiàn)在所有的臨床實(shí)驗(yàn)中間,都沒有證實(shí)轉(zhuǎn)過來的患者預(yù)后要好于不轉(zhuǎn)的患者。這是一個(gè)非常奇怪的處理策略,但是是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)得出的。

心室率控制幾乎都是用藥,藥物分為兩大類,一類是 β-受體阻滯劑,還有一類是鈣拮抗劑,鈣拮抗劑是非二氫吡啶類的,β-受體阻滯劑就是美托洛爾、阿替洛爾和倍他樂克。劑量要因人而異,但是有一點(diǎn),要達(dá)到控制心室率的目標(biāo)。對(duì)控制困難的,可以考慮聯(lián)合用藥,現(xiàn)在最有效的聯(lián)合用藥是 β-受體阻滯劑與洋地黃,這是比較推崇的方法?？刂频绞裁闯潭扔行?休息時(shí)的心率是在 60～80次/min,房顫只要一活動(dòng),心率肯定快,中度活動(dòng)后 90～115次/min?；顒?dòng)后和心率上升,應(yīng)在休息后 5min內(nèi)恢復(fù)。

2 心室率控制有哪些容易在醫(yī)生和患者中產(chǎn)生誤區(qū)?

首先,倍他樂克 25 mg,一天吃一次。像倍他樂克這種藥,任何一種藥吃幾次不是取決于患者的病情,而是取決于身體的代謝過程。像倍他樂克 t1/2只有8～12 h,因此一天服用兩次是必須的,必要的時(shí)候還得服用三次。如果不是緩釋片,25 mg一天一次根本不行。用藥的次數(shù)與藥代動(dòng)力學(xué)有關(guān)。

經(jīng)常換藥,調(diào)調(diào)藥,這個(gè)藥已經(jīng)吃了一年了,是不是應(yīng)該換換?實(shí)際上沒有這個(gè)道理,只要一種藥有效之后,沒必要換,換了以后療效不理想甚至出現(xiàn)副作用。還有最擔(dān)心的是心率慢。醫(yī)生要明白,這是一個(gè)短觸脈,房顫的患者中,測(cè)量血壓時(shí)所得的心率是絕對(duì)不可靠的,因?yàn)檫@時(shí)候脈搏上的心率比實(shí)際至少要少 20%。

20世紀(jì) 90年代,經(jīng)過幾個(gè)大規(guī)模的臨床觀察,最終確定五個(gè)危險(xiǎn)因素是非瓣膜病房顫的危險(xiǎn)因素,充血性心衰,高血壓,年齡 ＞75歲,糖尿病或者既往腦卒中或 TIA病史。根據(jù)評(píng)分系統(tǒng),沒危險(xiǎn)因素,0分,只要有危險(xiǎn)因素,1分、2分就是中危,要 3分以上就高危了。評(píng)分越高,血栓栓塞的危險(xiǎn)也愈大。不同危險(xiǎn)分層的患者處理不同,低危的,沒有什么危險(xiǎn)因素的,可以考慮給予阿司匹林,而中度危險(xiǎn)、高度危險(xiǎn)都應(yīng)該使用華法林。目前對(duì)于 1分的患者到底用華法林還是用阿司匹林還有一些爭(zhēng)論,總之,分越高,2分以上的,就要考慮華法林。

血栓栓塞的預(yù)防

血栓栓塞預(yù)防基本措施阿司匹林或者華法林抗凝治療。阿司匹林使用于低?；颊?劑量應(yīng)每日 150～200mg,比市場(chǎng)用的劑量要大。部分國(guó)家使用做阿司匹林的實(shí)驗(yàn)是 325 mg。但是對(duì)華法林抗凝和高血壓的二級(jí)預(yù)防和冠心病的二級(jí)預(yù)防要高,需要 200mg。華法林在國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值指導(dǎo)下調(diào)整劑量,比值為 2.0～2.3,我們現(xiàn)在盡量控制在 2～2.5比較好。

1 血栓栓塞預(yù)防存在的誤區(qū)

對(duì)于血栓栓塞的預(yù)防也存在一些誤區(qū),如果這個(gè)患者轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律就不用抗凝,這是包括很多大醫(yī)院的醫(yī)生的想法,實(shí)際并不是這樣,高危患者半年內(nèi)房顫發(fā)作一次,他就有血栓栓塞危險(xiǎn)。國(guó)際上有一個(gè)非常著名的專家,做房顫射頻消融的鼻祖,他說過,“誰(shuí)要是用房顫射頻消融來達(dá)到不抗凝的目的,那就徹底錯(cuò)了?！钡诙?既然有出血的危險(xiǎn),是不是可以用小劑量的華法林不監(jiān)測(cè) INR?通常用 3 mg,現(xiàn)在用 1.5 mg。這樣不但無效,而且危險(xiǎn)更大,為什么?華法林對(duì)藥物的影響很大,要定期的 INR指導(dǎo)。第三,自己調(diào)整華法林劑量,這個(gè)是非常危險(xiǎn)的,絕對(duì)不能讓病人自己調(diào),需要調(diào),一定要讓醫(yī)生調(diào),自己調(diào)一定會(huì)出問題。第四,同時(shí)服用阿司匹林和華法林,這一點(diǎn)很多冠心病患者,有高血壓,有房顫,是不是阿司匹林和華法林一起吃?不是不可以,要非常謹(jǐn)慎,作為基層醫(yī)生,最好不要這樣做,應(yīng)該交給大醫(yī)院做,讓他們明確到底是不是這個(gè)患者一定要用兩個(gè)一起用,因?yàn)檫@兩個(gè)合用之后,出血危險(xiǎn)會(huì)增加。現(xiàn)在還有三聯(lián)的,這樣的情況下,有的時(shí)候迫不得已,必須要舍掉一個(gè)。第五,服華法林的時(shí)候,可以隨意服用其他藥物。這是錯(cuò)誤的,華法林到目前為止是藥物相互作用最明顯的一個(gè)例子,影響它的不管是增高的還是降低的作用,要列出來都有好幾百個(gè)。而且還有食物,所以任何藥物,包括中藥都需要通過醫(yī)生,這是非常重要的。

2 胺碘酮的應(yīng)用

胺碘酮是目前器質(zhì)性心臟病中可以安全有效使用的藥物,目前維持竇律的有效率超過 60%。這是一個(gè)心功能非常好的,大家放心吃心律平,但是如果有缺血,還有心功能不全,不要用心律平,用胺碘酮,胺碘酮的使用方法是非常復(fù)雜的,需要因人而異,這是很難掌握的一點(diǎn),包括大醫(yī)院專門搞心律失常的醫(yī)生都很難掌握。胺碘酮長(zhǎng)期使用心外副作用的發(fā)生率較高,主要是甲狀腺等副作用,心臟副作用不太大。使用的適應(yīng)證應(yīng)該由?？漆t(yī)生掌握,并且由?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)為患者制定使用方法。也就是說,一開始應(yīng)該在甲等醫(yī)院或者大醫(yī)院心臟科調(diào)整,調(diào)整完以后,長(zhǎng)期隨訪是非常重要的,胺碘酮的長(zhǎng)期隨訪對(duì)于保證療效和減少副作用十分重要。

要注意哪些問題呢?第一,胺碘酮的劑量一般不能隨意改動(dòng),口服一個(gè)新劑量往往需要三個(gè)月的觀察時(shí)間才能看出來。第二,胺碘酮安全性最重要的是三個(gè),甲狀腺功能、肝功能和肺毒性。因此,我們要求胺碘酮在平時(shí)的隨訪中間,每隔半年要檢查一次甲狀腺功能,就是 T3、T4和 TSH,還有肝功能,每隔一年至少要攝一個(gè)胸部X線片,如果有癥狀了,要做 CT,要做呼吸功能檢查等。

節(jié)律控制的誤區(qū)

第一,節(jié)律控制預(yù)后一定好于室率控制,目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)沒有證實(shí)這一點(diǎn)。是不是真的是這樣?其實(shí)不然,只是我們還沒有找到一個(gè)很好的控制節(jié)律的方法,所有的控制要么服用胺碘酮,要么服用其他藥,這些藥都是有副作用的。

第二,節(jié)律控制一定要做到一次不發(fā)才算有效?不是的,一般來講,如果用藥之后,發(fā)作減少了,發(fā)作時(shí)間縮短了,發(fā)病的時(shí)候,發(fā)頻率減慢了,原來一周發(fā)作一次,現(xiàn)在 3個(gè)月發(fā)作一次,而且發(fā)作的時(shí)候只有幾十分鐘,就可以視為有效。

第三,射頻消融是根治房顫最有效的方法。目前不能這么說,在現(xiàn)行指南中,射頻消融都不是首選治療,是放在藥物治療之后。

第四,可以用地高辛或者 β-受體阻滯劑維持竇律?這個(gè)也是不推薦的,證據(jù)不足。

室性心律失常的問題

室性心律失常更要危險(xiǎn)分層,它分成有器質(zhì)性和無器質(zhì)性心臟病的室早和室速,有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速,還有有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫。有器質(zhì)心臟病的室早和非持續(xù)室速。跟高血壓一樣,沒發(fā)生過腦卒中和冠心病的都叫 1級(jí)預(yù)防。要有器質(zhì)性的持續(xù)室速,這應(yīng)該是室顫,這叫 2級(jí)預(yù)防。

要用抗心律失常消滅室早完全沒必要,使用抗心律失常藥倒是可以減少早搏,但是它是維持用藥,只要停,第三天就復(fù)發(fā)。室早有癥狀,需要治療,這是很多患者說的,尤其是一些成年患者。這個(gè)癥狀是不是疾病嚴(yán)重的表現(xiàn)?不一定,要鼓勵(lì)患者學(xué)會(huì)耐受,部分癥狀跟焦慮有關(guān)系,解釋清楚了,他可能就沒有這個(gè),或者用其他的方法去治療。用射頻治療早搏,原則上不是說不行,但是風(fēng)險(xiǎn)效益并不合適。

基礎(chǔ)心臟病的治療是首要任務(wù)。注意尋找有無造成早搏的誘因,有沒有低鉀、心肌缺血、交感神經(jīng)、RAS系統(tǒng)的激活,電解質(zhì)紊亂是患者猝死的真正原因。因此用什么來治療?β-受體阻滯劑、轉(zhuǎn)氨酶抑制劑。這就是為什么要對(duì)這樣的患者要強(qiáng)調(diào)用什么藥。一般來說服用心律失常藥,比如心律平,如果早搏很多,在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上還不行,那么可以使用胺碘酮,胺碘酮是放在最后一位去考慮的。有器質(zhì)性心臟病,但有非持續(xù)性室速,有短暫的、有連著三個(gè)、四個(gè),這種情況怎么辦?要建議他到上級(jí)醫(yī)院去檢查,上級(jí)醫(yī)院查心電圖,有沒有缺血,聲化檢查,來確定如果要是有這種情況,這個(gè)患者可能需要安裝心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 (ICD),如果要是沒有這樣的情況,我們就用藥物治療,也就是 β-受體阻滯劑,如果效果不好的話,加用胺碘酮。這個(gè)誤區(qū)就是 CAST的誤區(qū),減少或消滅室早可減少猝死,這個(gè)觀念已經(jīng)是完全錯(cuò)誤的,明確室早的數(shù)量與猝死無關(guān),如果用藥不對(duì),還可增加死亡。現(xiàn)在看來,對(duì)于一級(jí)預(yù)防中,還是基礎(chǔ)心臟病是最重要的,抗心律失常藥擺在最后。

另外就是有早搏了怎么辦?使用 β-受體阻滯劑、倍他樂克等。只是室早,就不需要加入治療心臟病的藥物,如果是短暫室速,我們建議他加胺碘酮,當(dāng)然胺碘酮還得到大醫(yī)院去加。

惡性心律失常

惡性心律失常不是社區(qū)醫(yī)生處理的任務(wù)。這是一個(gè)心肌梗死患者恢復(fù)期發(fā)生的,心律很快。如果見到這樣的患者,首先第一個(gè)評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)怎么樣,這個(gè)人是不是心絞痛,是不是心衰,有沒有低血壓,有沒有休克,如果有的話,不要立即轉(zhuǎn),如果有電復(fù)律用電復(fù)律。如果沒有這種情況,把他轉(zhuǎn)到急診室去。

2005年心肺復(fù)蘇指南,對(duì)于房顫患者的處理意見:如果要是一個(gè)非常厲害的室顫或者無脈搏的室速,我們就要求做心肺復(fù)蘇或做電除顫。而這個(gè)時(shí)候用藥不是最主要的問題,用藥雖然說可以用胺碘酮,可以用利多卡因這些藥來糾正,但是這時(shí)候強(qiáng)調(diào)的是心肺復(fù)蘇和電除顫。在這次指南中間有這么一句話,叫做 “我們用藥是第二位重要的,心肺復(fù)蘇和早除顫是第一位重要的。”因?yàn)楝F(xiàn)在沒有很強(qiáng)的證據(jù)支持藥物的使用,只有在除顫之后才考慮用藥。

二級(jí)預(yù)防,這個(gè)患者搶救過來了,轉(zhuǎn)到社區(qū)來了,一定要強(qiáng)化按照指南的精神對(duì)基礎(chǔ)疾病采取有效的治療。ICD較其他抗心律失常藥物來講,效果是顯著的,所以如果經(jīng)濟(jì)各方面可以,建議這樣的患者去裝 ICD。對(duì)于已經(jīng)有惡性心律失常的患者,如果要是沒有置入 ICD,或者沒有條件,那么這個(gè)患者應(yīng)該使用胺碘酮,如果單用胺碘酮效果不好可聯(lián)用 β-受體阻滯劑。