張學(xué)忠

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共100例，男69例(69%)，女31例(31%);6～12歲90例(90%)，5歲以下10例(10%)，最小年齡為4個(gè)月，3歲以下特別是1歲以內(nèi)急性闌尾炎很少見［1］。單純性闌尾炎26例(26%)，化膿性闌尾炎40例(40%)，壞疽性闌尾炎7例(7%);闌尾穿孔31例(31%);闌尾周圍膿腫5例(5%)。從發(fā)病到住院最長(zhǎng)為11 d，最短為5 h。入院到手術(shù)時(shí)問最長(zhǎng)為3 d，最短為40 min。此外，小兒急性闌尾炎的發(fā)病和季節(jié)也有關(guān)系，3、4月為上呼吸道感染較多的季節(jié)，7、8月為胃腸炎多發(fā)季節(jié)，兩個(gè)時(shí)間段的發(fā)病率比較高［2］，共84 例(84%)。

1.2 臨床表現(xiàn)本組的絕大多數(shù)表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐等癥狀，其中腹痛為最典型癥狀。年齡比較小的患兒常見表現(xiàn)為哭鬧、拒按，而年齡大的轉(zhuǎn)移性右下腹痛出現(xiàn)得比較明顯。據(jù)統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)10×106/L以上者88例(88%)，臨床表現(xiàn)為右下腹痛35例(35%)，而其中僅有

21例為典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛;彌漫性腹膜炎有18例(18%)，典型的消化道癥狀(腹瀉和嘔吐)有57例(57%)，發(fā)熱的有78例(78%)。

1.3 治療方法與結(jié)果 本組100例中手術(shù)治療88例(88%)，保守治療12例(12%)，無一死亡，均痊愈出院。術(shù)后腹腔殘余膿腫2例(2%)，腸腔粘連2例(2%)，切口感染4例(4%)。

2 討論

2.1 診斷急性闌尾炎的早期診斷為治療提供準(zhǔn)確依據(jù)，有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生對(duì)闌尾炎的臨床判斷準(zhǔn)確率達(dá)97%，而年輕醫(yī)師的準(zhǔn)確率僅約83%，兩者差別還是較明顯［3］。為了更好地診斷，臨床醫(yī)生必須熟悉小兒急性闌尾炎的早期癥狀和體征。在診斷中注意以下幾點(diǎn):①患兒早期全身癥狀較嚴(yán)重，發(fā)熱出現(xiàn)早，白細(xì)胞增多，一般在15000左右，中性核增多。體溫可達(dá)39℃ ～40℃，甚至出現(xiàn)抽搐、寒戰(zhàn)、驚厥。不能排除闌尾炎的患兒應(yīng)留院嚴(yán)密觀察。當(dāng)患兒入睡時(shí)邊輕拍患兒身體邊搖晃，如果患兒表示抗拒或哭啼時(shí)應(yīng)提高警惕并反復(fù)檢查;②消化道癥狀常比較明顯和突出。嘔吐則常為首發(fā)癥狀，嘔吐持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，程度較重，患兒可因大量嘔吐，不能進(jìn)食而產(chǎn)生脫水和酸中毒。有時(shí)可憂郁腸道炎癥刺激腸蠕動(dòng)過快而出現(xiàn)腹瀉［4］;③壓痛和肌緊張壓痛點(diǎn)多在麥?zhǔn)宵c(diǎn)的上方。小兒腹壁薄，又欠合作，不易判斷肌緊張程度。嬰幼兒盲腸位置高，活動(dòng)性大，其壓痛點(diǎn)偏內(nèi)上方。腹部體查時(shí)應(yīng)輕柔和仔細(xì)檢查，并上下、左右對(duì)比。如果反復(fù)檢查均可發(fā)現(xiàn)右下腹壓痛明顯，患兒表情痛苦、哭鬧、拒按，好動(dòng)，則對(duì)確診有很大幫助。腹腔穿刺術(shù)檢查可協(xié)助診斷腹膜炎;④肛門指檢，可發(fā)現(xiàn)直腸右壁敏感，如闌尾穿孔盆腔積膿時(shí)，指診可感到直腸周圍組織水腫肥厚，壓痛明顯;⑤小兒上呼吸道感染發(fā)病率較高，這些疾病可能是小兒急性闌尾炎的發(fā)病誘因。本組有35例患兒在闌尾炎發(fā)作前一周都有上呼吸道感染病史，再有急性闌尾炎的臨床表現(xiàn);⑥急性闌尾炎化膿、穿孔塊，容易引起腹膜炎，所以，在沒有完全診斷時(shí)，也可行闌尾切除術(shù)。

2.2 治療 鑒于小兒急性闌尾炎一些特點(diǎn)，要求早期診斷和及時(shí)治療，并且要恰當(dāng)選擇適應(yīng)證;①卡他性或早期輕型化膿性闌尾炎，發(fā)病時(shí)間短可先保守治療，常選用甲硝唑、青霉素和三代頭孢等抗生素;②闌尾包塊和闌尾周圍膿腫，原則上宜采用非手術(shù)療法，常用甲硝唑、青霉素等，但若體溫繼續(xù)升高，腹部體征更加嚴(yán)重，并行實(shí)驗(yàn)室及B型超聲檢查，則必須及時(shí)行手術(shù);③重型化膿性闌尾炎和壞疽性闌尾炎宜行手術(shù)治療，術(shù)后需清理腹腔，必要時(shí)腹腔引流;④梗阻性闌尾炎(包括糞石、蛔蟲、粘連狹窄)宜選手術(shù)治療，包裹粘連不明顯應(yīng)以清除，但應(yīng)避免暴力分離粘連;⑤闌尾穿孔性腹膜炎應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后也必須清理腹腔，必要時(shí)放置腹腔引流管，并發(fā)腹膜炎的患兒半數(shù)以上有革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌混合感染，可選用氨芐青霉毒、慶大霉素及甲硝唑。對(duì)中毒癥狀較重者可選用丁胺卡那霉素或頭孢類抗生素;⑥術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均應(yīng)及時(shí)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂;⑦手術(shù)切口采用麥?zhǔn)锨锌?，本組麥?zhǔn)锨锌谟?1例(71%)。對(duì)壓痛部位偏離麥?zhǔn)宵c(diǎn)者，可選在壓痛最明顯的部位，對(duì)伴有彌漫性腹膜炎及粘連性腸梗阻者，多選右下腹探查切口;⑧闌尾殘端的處理:本組采用殘端結(jié)扎加八字縫合包埋10例(10%)，闌尾已壞死液化而未作包埋縫合處理5例(5%)，殘端結(jié)扎加荷包埋入63例(63%)。荷包大小和8字縫合要適中，能將殘端包埋，同時(shí)注意縫針不能穿透入腸腔，以穿過腸壁漿肌層為宜。殘端應(yīng)避免觸碰切口及周圍腸壁，否則易引起切口感染或殘株炎等并發(fā)癥;⑨停用抗生素的指征是:患兒體溫正常3d以內(nèi)，腹部無壓痛，無包塊，白細(xì)胞恢復(fù)正常。

［1］李正，王慧貞，吉士俊.實(shí)用小兒外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2001:837-838.

［2］佘亞雄.小兒外科學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1979:430-431.

［3］孫冰峰，付強(qiáng)，王成虎，等.12歲以下小兒急性闌尾炎手術(shù)治療臨床分析.中國(guó)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2001，(6):701.

［4］［美］DoC薩比斯頓.曾憲九，譯.克氏外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1983:1223.