王洪兵 李桂風(fēng) 徐海波
筆者于2007年1月至2009年12月對52例脛骨平臺骨折患者采取加壓鎖定鋼板內(nèi)固定結(jié)合CPM功能鍛煉治療,效果滿意。報告如下。
1.1 一般資料 本組52例,男35例,女17例;年齡18~60歲。其中半月板損傷4例,交叉韌帶斷裂4例,內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例,合并韌帶及半月板損傷11例。脛骨平臺骨折按Schatzker分類法[1]:Ⅲ型外髁單純塌陷骨折8例,Ⅳ型內(nèi)髁骨折15例,Ⅴ型雙髁骨折21例,Ⅵ型雙髁骨折涉及干骺端及骨干8例。
1.2 手術(shù)方法 一般在1周后待腫脹消退時手術(shù)最好。脛骨平臺骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位是手術(shù)關(guān)鍵,內(nèi)側(cè)劈裂、塌陷為主的骨折選擇前內(nèi)側(cè)切口進入;外側(cè)劈裂、塌陷骨折選擇前外側(cè)切口進入;雙髁骨折可選用前外側(cè)切口,必要時輔以內(nèi)側(cè)切口進入。顯露塌陷的關(guān)節(jié)面,恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平滑,根據(jù)骨缺損狀況用同種異體、自體骨植骨。術(shù)中X線透視觀察復(fù)位滿意后,根據(jù)骨折類型選用加壓鎖定鋼板、拉力螺釘給予有效內(nèi)固定。檢查膝關(guān)節(jié)屈伸活動有無障礙。合并交叉韌帶、半月板或內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷時,分別行修補或切除術(shù)。行半月板部分摘除術(shù)2例,半月板修補術(shù)5例,內(nèi)側(cè)副韌帶修補術(shù)2例,外側(cè)副韌帶修補術(shù)3例,交叉韌帶修補2例。
1.3 CPM鍛煉 拆線后可行膝關(guān)節(jié)CPM功能鍛煉,膝關(guān)節(jié)被動活動度為:一般第1~7天0°~30°,第7~15天0°~50°,第15 ~30 天0°~80°,1 月后屈膝達 90°,但鍛煉應(yīng)循序漸進,鍛煉后仍需行長腿石膏托固定[2]。據(jù)隨訪X線片顯示骨折愈合情況以確定完全負(fù)重時間。
52例隨訪12~27個月,平均20個月。發(fā)生并發(fā)癥12例,其中感染4例,關(guān)節(jié)僵硬2例,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4例。根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能、活動的范圍、疼痛程度以及膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定程度,按 Merchant評分標(biāo)準(zhǔn)[3]綜合評分,結(jié)果優(yōu)34例,良13例,差5例,優(yōu)良率90.38%。術(shù)后無一例發(fā)生內(nèi)固定松動和斷裂及骨折不愈合。
3.1 手術(shù)方法 治療原則為:關(guān)節(jié)面的無創(chuàng)解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定及通過植骨支撐重建干骺端[4]。術(shù)中暴露脛骨平臺和關(guān)節(jié)面,恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和下肢正常的力線關(guān)系;對于劈裂塌陷的骨折,用起支撐作用加壓鎖定鋼板固定。加壓鎖定鋼板能較好地貼附于骨面,對軟組織和脛骨平臺血供損傷較小,降低了術(shù)后骨不愈合的發(fā)生率 。在干骺端骨缺損處用自體髂骨填塞,所取骨材料最好帶有皮質(zhì)骨。近關(guān)節(jié)面擰入螺釘?shù)奈恢貌豢蛇^高,以免進入關(guān)節(jié)。
3.3 正確處理韌帶及半月板損傷 脛骨平臺骨折合并交叉韌帶、韌帶及半月板損傷頗為常見,常遺留膝關(guān)節(jié)不穩(wěn),最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,引起關(guān)節(jié)功能障礙。髁間棘和交叉韌帶的修復(fù)相當(dāng)重要,可使用鋼絲對該處做牢固的內(nèi)固定,全面修復(fù)韌帶;對于半月板邊緣部分、前后角及滑膜附著部的撕裂,予以修補,這些部位血供豐富,可達到愈合。這樣才能獲得較滿意的療效。
3.4 功能鍛煉 行CPM膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,可促進靜脈回流,改善關(guān)節(jié)功能,防止粘連和僵硬;可以刺激多能使間質(zhì)細(xì)胞分化成關(guān)節(jié)軟骨,促進軟骨及周圍組織的愈合,提高了治療效果。內(nèi)固定牢靠的患者使用CPM進行功能練習(xí),應(yīng)循序漸進。對于內(nèi)固定不甚可靠的病例術(shù)后適當(dāng)使用石膏外固定,外固定期間進行股四頭肌功能練習(xí)。禁止過早負(fù)重,以免造成關(guān)節(jié)面的再度塌陷,影響關(guān)節(jié)功能。
[1]Schatzker J,McBroom R ,Bruce D.The tibial plateau fractures.Clin Orthop,1979,138:94.
[2]范振華.骨科康復(fù)醫(yī)學(xué).上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1999:75.
[3]Merchant TC,Dietz FR.Longtermfollowupafterfracturesof thetibialandfibularshaft.JBoneJointSurg(Am),1989,71:599.3
[4]王亦璁.交叉韌帶對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定作用的臨床分析.中華外科雜志,1982,20(7):489.