鄭建國(guó) 梁善強(qiáng)

原發(fā)性膽囊癌是膽道系統(tǒng)較常見(jiàn)的惡性腫瘤，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率位居消化道腫瘤的第5～6位，且還有逐年升高的趨勢(shì)［1］。由于起病隱匿，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，早期診斷困難，惡性程度高、發(fā)展快、預(yù)后差。我院2001年1月至2009年1月共收治原發(fā)性膽囊癌21例，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 21例中男8例，女13例，男女之比為1∶1.6，年齡32～81歲，平均61.5歲，＜50歲4例，51歲以上17例(80.9%)，其中51～60歲6例，61～70歲8例，＞80歲3例。病程5 d～20年，平均17.5個(gè)月。臨床表現(xiàn):上腹部疼痛不適12例(57.1%)，黃疸3例，腹脹2例，腹部包塊2例，惡心嘔吐3例，發(fā)熱2例，消瘦1例，無(wú)癥狀2例。21例術(shù)前均行B超，B超檢查提示膽囊腫瘤14例(66.7%)，膽囊結(jié)石3例，膽囊息肉1例，膽總管結(jié)石1例，膽總管結(jié)石1例，膽總管占位2例。18例患者行CT檢查，CT提示膽囊占位13例(72.2%)，膽囊結(jié)石2例，膽囊息肉1例，膽總管結(jié)石1例，膽總管占位1例。

1.2 治療方法 21例患者均經(jīng)手術(shù)治療。Nevin分期:Ⅰ期1例，Ⅱ期5例，Ⅲ期4例，Ⅳ期5例，Ⅴ期6例。Ⅰ期1例行單純膽囊切除術(shù);Ⅱ期5例中行單純膽囊切除術(shù)4例，膽囊切除術(shù)、膽總管切開(kāi)引流術(shù)1例;Ⅲ期4例均行膽囊切除術(shù);Ⅳ期5例行單純膽囊切除術(shù)2例，膽囊癌根治術(shù)3例;Ⅴ期6例，行膽囊癌根治術(shù)2例，剖腹探查術(shù)3例，姑息性膽囊切除術(shù)1例。術(shù)后病理證實(shí)為腺癌17例(80.9%)，其中高分化腺癌6例，中分化腺癌4例，低分化腺癌2例，未分化腺癌4例，粘液腺癌1例;鱗狀細(xì)胞癌3例;類癌1例。

2 結(jié)果

本組21例術(shù)后并發(fā)膽瘺1例，2例患者因術(shù)后全身衰竭死亡，病死率9.5%。出院的19例中15例(78.9%)得到隨訪，其中1例Ⅰ期患者隨訪時(shí)仍健全，已存活4年以上。Ⅱ期4例中1例術(shù)后1年死亡，其余3例存活均已超過(guò)3年。Ⅲ期3例患者術(shù)后隨訪時(shí)1例存活已超過(guò)3年，其余2例分別在術(shù)后1年、6個(gè)月死亡。得到隨訪的3例Ⅳ期及4例Ⅴ期患者均于術(shù)后1年內(nèi)死亡。

3 討論

原發(fā)性膽囊癌早期缺乏特異的臨床表現(xiàn)，且容易與膽囊結(jié)石、膽囊炎相混淆，造成早期診斷較困難，多數(shù)患者在手術(shù)時(shí)已屬于晚期。本組50歲以上者占80.9%，男女比例約為1∶1.6，且多伴有膽囊或膽道結(jié)石，術(shù)前確診14例(66.7%)，誤診7例(33.3%)。分析本組誤診原因可能與原發(fā)性膽囊癌早期缺乏特異臨床表現(xiàn)而不易發(fā)現(xiàn)，常與良性肝膽疾病相似，且常與膽囊炎、膽石癥合并存在，臨床醫(yī)生往往僅考慮到膽囊炎、膽石癥而忽略了合并膽囊癌的可能有關(guān)［2、3］。根據(jù)本組診治經(jīng)驗(yàn)和結(jié)合文獻(xiàn)［4，5］，我們認(rèn)為，臨床上遇到下列情況者應(yīng)高度懷疑有原發(fā)性膽囊癌的可能:①50歲以上的女性膽囊結(jié)石患者;②B超提示膽囊壁有局限性增厚＞3.0 mm，結(jié)石直徑＞3.0 cm，且膽囊頸部嵌頓結(jié)合者;③合并有膽囊息肉樣病變;④瓷瓶樣膽囊;⑤膽囊結(jié)石合并膽胰管匯異常者;⑥以往曾行膽囊造瘺者。

B超是目前診斷膽囊癌的首選檢查方法，早期膽囊癌超聲圖像主要表現(xiàn)為隆起型病變和囊壁局限性增厚［6］，由于易受腸道氣體及肥胖干擾，故對(duì)可疑病例應(yīng)行多體位、多方向檢查，必要時(shí)聯(lián)合CT薄層掃描及增強(qiáng)掃描，以提高術(shù)前檢出率。晚近報(bào)道的超聲內(nèi)鏡檢查(EUS)、彩色多普勒超聲［7］、正電子發(fā)射斷層掃描(PET)［8］及膽囊雙重造影［9］等，已作為診斷膽囊癌的新方法，故對(duì)懷疑有膽囊癌的患者應(yīng)進(jìn)行多種影像學(xué)檢查。本組B超診斷率為66.7%，我們認(rèn)為，對(duì)50歲以上的人群定期體檢和B超普查，特別是膽道結(jié)石、炎癥、息肉樣病變者，定期復(fù)查或動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)是提高膽囊癌早期診斷率的重要手段。應(yīng)結(jié)合臨床資料綜合分析，對(duì)可疑者可結(jié)合CT檢查，本組CT診斷符合率為72.2%，CT檢查對(duì)厚壁型膽囊癌有特殊的診斷價(jià)值，同時(shí)能清楚地顯示膽囊壁和周圍臟器受腫瘤侵犯的程度，評(píng)估腔內(nèi)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。經(jīng)上述各種檢查仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)剖腹探查，在做膽囊切除時(shí)應(yīng)注意膽囊大小、形態(tài)，與周圍組織有無(wú)粘連或囊壁增厚變硬或腫塊硬結(jié)，膽囊黏膜是否規(guī)則、有無(wú)壞死組織、局部隆起等。對(duì)可疑者應(yīng)立即做冰凍切片明確診斷。

原發(fā)性膽囊癌的治療以手術(shù)治療為主，以手術(shù)切除為主的綜合治療是目前治療膽囊癌的最佳選擇［10］。手術(shù)方式主要取決于腫瘤的臨床病理分期，目前的主要手術(shù)方式有:①膽囊切除術(shù)，適用于NevinⅠ～Ⅱ期患者;②膽囊癌根治術(shù)，即膽囊切除加肝床楔形切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃，適用于NevinⅡ～Ⅳ期的患者;③姑息性手術(shù)，即指各種退黃引流手術(shù)。近年來(lái)研究表明，因膽囊壁淋巴管豐富，膽囊癌可有早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且早期發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移也不少見(jiàn)，因此盡管是早期病例，亦有根治性切除必要。對(duì)于分期＞Ⅲ期的患者，只要有可能就應(yīng)積極爭(zhēng)取行根治術(shù)或擴(kuò)大根治術(shù)。本組3例Ⅱ期，1例Ⅲ期患者行膽囊癌根治術(shù)后生存期均達(dá)到3年以上。我們體會(huì)，對(duì)NevinⅡ期以上的體底部癌患者，則應(yīng)行根治術(shù)。包括距膽囊床2 cm范圍有肝臟楔形切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃;對(duì)膽囊頸部癌，無(wú)論其侵犯膽囊壁哪一層，均應(yīng)行肝十二指腸韌帶周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)。擴(kuò)大根治術(shù)因其創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，且不能有效延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，故筆者不主張?？傊捎谀懩野┬g(shù)前診斷困難，故在術(shù)中必須仔細(xì)探查，尤其要重視對(duì)膽囊標(biāo)本的剖檢和送檢，對(duì)可疑病例術(shù)中宜行快速冷凍切片檢查，根據(jù)病理結(jié)果決定下一步治療方法。

［1］彭淑牖，錢浩然.努力提高我國(guó)膽囊癌外科治療水平.實(shí)用腫瘤雜志，2005，20(1):5-6.

［2］羅麗霞，馬曉強(qiáng).原發(fā)性膽囊癌35例臨床分析.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15(28):57.

［3］鄒樹(shù)林，陳光.原發(fā)性膽囊癌誤診118例分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，9(16):3884.

［4］歐陽(yáng)正晟，蔣旭.意外膽囊癌:附15例報(bào)告.中國(guó)普通外科雜志，2009，18(2):198-199.

［5］沈依，王天翔.原發(fā)性膽囊癌31例臨床分析.中國(guó)普通外科雜志，2009，18(2):196-197.

［6］呂新生，王志明，孫維佳，等.實(shí)用臨床普通外科學(xué).中南大學(xué)出版社，18(2):196-197.

［7］Hiroki K，Yoshiki H，Akihiro I，et al.Ues of color Doppler ultrasonography in the diagnosis of anomalous connection in pancreatobiliary disease.World J Gastroenterol，2005，11(7):1018-1022.

［8］Koh T，Taniguchi H，Yamaguchi A，et al.Differential diagnosis of gallbladder cancer using positron emission tamography with fluorine-18-labled fluoro-deoxyglucose(FDG-PET).J Surg Oncol，2003，84(2):74-81.

［9］石景森，楊毅軍，趙鳳林，等.原發(fā)性膽囊癌44年診治的臨床回顧.外科理論與實(shí)踐，2001，6(3):137-141.

［10］張慶.原發(fā)性膽囊癌32例的診治體會(huì).職業(yè)與健康，2009，25(4):436-438.