王亞楠 時(shí)慶豐 王亞杰

吉林省白城市鎮(zhèn)賚縣第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自 2001年5月至 2010年 7月,對(duì) 37例精索靜脈曲張患者實(shí)施小切口腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù),術(shù)后效果好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組37例原發(fā)性精索靜脈曲張患者,年齡14～56歲,平均 22歲。病變位于左側(cè) 26例,雙側(cè) 8例;經(jīng)腹股溝途徑術(shù)后復(fù)發(fā) 3例。其中Ⅱ度曲張 22例,Ⅲ度曲張 15例,全部患者采用小切口經(jīng)腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎治療,術(shù)后隨訪 3個(gè)月 ～3年無一例復(fù)發(fā)。

1.2 手術(shù)方法 一般采用氯胺酮靜脈分離麻醉或局麻,也可采用硬膜外腔阻滯麻醉。患者仰臥臀部抬高使身體兩側(cè)與地面呈 10°～20°,對(duì)于肥胖患者可適當(dāng)延長。逐層切開皮膚及皮下組織,切開腹外斜肌腱膜,應(yīng)用甲狀腺拉鉤窄面牽開腹內(nèi)斜肌、腹膜肌,進(jìn)人腹膜外間隙;用花生米鉗向前內(nèi)層推開腹膜,緊貼腹膜尋找精索內(nèi)靜脈,此時(shí)大多能見到內(nèi)徑增粗呈深藍(lán)色的精索內(nèi)靜脈,一般匯集成 1～3條,用血管鉗或小直角鉗游離精索內(nèi)靜脈并向上進(jìn)一步追蹤以確保結(jié)扎主干而不是分支,仔細(xì)游離一段約 2cm(游離勿損傷睪丸動(dòng)脈),也可將游離靜脈切除一段,兩斷端分別雙重結(jié)扎,打結(jié)固定;如見不到精索內(nèi)靜脈,可用血管鉗或小直角鉗將鉗尖朝向內(nèi)側(cè)自后向前沿側(cè)后腹膜滑動(dòng),將腹膜后脂肪挑出并在其中尋找精索內(nèi)靜脈。檢查無活動(dòng)性出血后,觀察有無遺漏的靜脈,松開拉鉤,使腹膜自然恢復(fù)至正常位置。鈍性分開的肌肉無需縫合,僅縫合表面的筋膜組織。間斷縫合腹外斜肌腱膜及皮膚,皮膚縫合 1～2針即可,也可以吸收線皮下縫合切口。

2 結(jié)果

本組病例 37例患者中,其中 33例術(shù)后 1～3d癥狀消失,均觸不到陰囊內(nèi)團(tuán)塊;4例改善不明顯,10d后癥狀改善;其中 1例恢復(fù)生育能力,1例未育,縮小者經(jīng)超聲證實(shí)無異常血流回聲。本組病例有效率達(dá) 100%,劉春林等[1]統(tǒng)計(jì)該術(shù)式總有效率 85.3%,其中改善臨床癥狀有效率 92%,改善睪丸生精功能 66.7%。此術(shù)式手術(shù)時(shí)間 15～40段n,平均26 ,均n,術(shù)后住院時(shí)間 3～7d,平均 5d,手術(shù)切口長 1.5～2.5c m,平均 2.0cm。術(shù)后給予切口壓砂袋 4～6 h,臥床 1～2d,穿緊身短褲將陰囊托起,常規(guī)給予口服或靜脈點(diǎn)滴抗生素預(yù)防感染,5～7d拆線;術(shù)后無一例發(fā)生切口感染。術(shù)后隨訪 3個(gè)月～3年,無一例患者復(fù)發(fā)及睪丸萎縮或壞死。

3 討論

精索靜脈曲張是指精索內(nèi)靜脈蔓狀靜脈叢的異常伸長、擴(kuò)張、迂曲。是男性青壯年常見病,因解剖差異左側(cè)較右側(cè)發(fā)病率高。其發(fā)病率約占男性人群的10%～15%[2],主要危害為可引起男性不孕,該病在男性不育人群中可達(dá) 15%～20%,故應(yīng)積極早期治療。癥狀主要為立位時(shí)患側(cè)陰囊腫大局部有墜脹、疼痛感,可向下腹部、腹股溝或腰部放射,多于勞累、久立后加重,原發(fā)性靜脈曲張平臥休息后減輕或消失,繼發(fā)性則不消失或部分消失。查體立位時(shí)患側(cè)陰囊可見或觸及蚯蚓團(tuán)狀曲張的靜脈團(tuán)。根據(jù)曲張程度通?？煞秩?Ⅰ度局部觸不到曲張的靜脈,但另患者屏氣增加腹壓時(shí)可觸及曲張的靜脈;Ⅱ度正常立位可觸及曲張靜脈,但外觀正常;Ⅲ度在陰囊表面就可見曲張的靜脈,觸診可捫及軟性蚯蚓團(tuán)狀腫塊。無癥狀或癥狀較輕者可非手術(shù)治療。

手術(shù)是治療精索靜脈曲張首選方案,治療前應(yīng)常規(guī)行腹部B超或CT等檢查,特別是年齡較小或較大患者,排除腎腫瘤在腎靜脈,下腔靜脈內(nèi)形成癌栓或腹膜后腫瘤壓迫、腎積水等引起的繼發(fā)性精索靜脈曲張。必要時(shí)應(yīng)行血管造影,排除異位血管引起的精索靜脈曲張?，F(xiàn)手術(shù)治療多選擇腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎,腹膜后結(jié)扎手術(shù)簡單、安全、療效好,并發(fā)癥少,漏扎率和復(fù)發(fā)率低[3]。精索靜脈曲張手術(shù)失敗主要原因是漏扎靜脈分支,曾力等[4]報(bào)道行經(jīng)皮精索靜脈造影,發(fā)現(xiàn)迷走血管性精索靜脈曲張(AFV)為復(fù)發(fā)的主要原因。小切口腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎建立在傳統(tǒng)開放手術(shù)的基礎(chǔ)上,手術(shù)徑路、手術(shù)方法和手術(shù)步驟沒有改變,僅切口的長度明顯小于傳統(tǒng)開放手術(shù),從而減小了手術(shù)創(chuàng)傷,減輕了患者痛苦,達(dá)到了微創(chuàng)治療的目的。小切口的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小,術(shù)后疼痛輕,恢復(fù)快,手術(shù)瘢痕小,一定程度上滿足了患者的審美要求。同時(shí)需要的設(shè)備少,成本低,患者容易接受。本術(shù)式與經(jīng)腹股溝區(qū)手術(shù)相比,具有不易漏扎、無輸精管損傷的優(yōu)點(diǎn);與腹腔鏡手術(shù)相比,具有費(fèi)用低、無需特殊設(shè)備、易掌握的優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)本組隨訪結(jié)果提示該術(shù)式無睪丸萎縮等并發(fā)癥,因?yàn)榧词共簧鹘Y(jié)扎睪丸內(nèi)動(dòng)脈,此平面以下睪丸的其他血供如輸精管動(dòng)脈的吻合支、提睪肌動(dòng)脈及精索外動(dòng)脈均可保證睪丸的血供,也不致引起睪丸壞死或萎縮。故小切口經(jīng)腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)操作簡單,療效確切,創(chuàng)傷輕微且經(jīng)濟(jì),局麻下也能完成,符合微創(chuàng)趨勢,值得臨床推廣。

[1] 劉春林,顧一寧.高位腹膜后徑路手術(shù)治療精索靜脈曲張 34例報(bào)告.江蘇大學(xué)學(xué)報(bào),2002,12(1):27-29.

[2] 吳在德.外科學(xué).第 5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:773.

[3] 王文革,董玉強(qiáng),黃春開,等.小切口經(jīng)腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎 32例分析.臨床軍醫(yī)雜志,2004,32(3):128-129.

[4] 曾力,姬西寧,葉自光,等.精索靜脈曲張復(fù)發(fā)原因及治療.臨床泌尿外科雜志,2002,9(5):475-476.