譚清軍 劉寶倫

①山東臨朐縣人民醫(yī)院影像科 山東 臨朐 262600

外源性過敏性肺泡炎（extrinsic allergic alveolitis，EAA）是一種由易感個體反復(fù)吸入某些具有抗原性的有機粉塵所引起的以遠(yuǎn)端支氣管、肺泡和肺間質(zhì)肉芽腫性炎性病變?yōu)樘卣鞯拿庖咝苑尾考膊1]。美國文獻(xiàn)多用過敏性肺炎（hypersensitivitypneum onitis）的名稱。國內(nèi)報道的主要有農(nóng)民肺、蔗渣工肺、蘑菇工肺、飼鸚鵡工肺和濕化器肺等。雖然其病因甚多，但病理、臨床癥狀、體征和CT表現(xiàn)等極為相似。本文回顧性分析19例有完整資料的急性EAA病例，結(jié)合臨床分析其CT表現(xiàn)，以提高對急性EAA的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

19例中，男11例，女8例；年齡16～71歲，平均年齡38.7歲；禽鳥飼養(yǎng)者9例，農(nóng)民7例，有花粉吸入史者1例，其它3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

鼻塞、流涕13例，發(fā)熱13例，呼吸困難8例，干咳6例，胸悶5例；全部起病急驟，其中15例經(jīng)抗感染治療無明顯改善，經(jīng)纖支鏡活檢證實3例，肺泡灌洗證實2例；全部病例對癥治療和短期大劑量激素治療后顯著好轉(zhuǎn)而確診。血常規(guī)顯示無明顯異常9例，嗜酸細(xì)胞輕度升高8例，明顯升高2例，中性粒細(xì)胞輕度升高9例。

1.3 CT檢查

采用西門子64層螺旋CT，常規(guī)肺部掃描，采用64×0.6采集，2 mm或5 mm重建層厚，并做MPR像顯示病變。

2 結(jié)果

全部病例均見彌漫性肺部病變，主要表現(xiàn)有兩種類型：

2.1 彌漫性小葉中心性結(jié)節(jié)10例。結(jié)節(jié)較淡，邊界模糊，大小較為一致，直徑＜5 mm，較均勻分布于兩肺。

2.2 磨砂玻璃樣密度影9例。呈大片狀磨砂玻璃密度影并廣泛分布者7例，其中1例以兩下肺分布為主；呈相對小片狀磨砂玻璃密度影并散在分布者2例。9例均伴有地圖樣分布改變，4例伴有小灶性實變。

兩肺均未見有較大實變影、纖維化，肺血管未見明顯異常，均未見肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，胸膜未見異常。

3 討論

外源性過敏性肺泡炎最常見的原因是接觸與吸入含有各種霉菌孢子的發(fā)霉稻草、飼料、谷物、鳥糞等，或與空調(diào)、加濕器的使用有關(guān)。急性EAA臨床較具特點，常有明確的職業(yè)或環(huán)境抗原接觸史，接觸抗原物質(zhì)4～6 h后出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和肌肉疼痛，癥狀持續(xù)8～12 h，脫離抗原后常于48 h內(nèi)緩解，如果持續(xù)或反復(fù)接觸抗原，癥狀可以反復(fù)出現(xiàn)。這種臨床表現(xiàn)和感染相似，如果沒有明確的抗原接觸史或沒有考慮到該病史，可能延誤診斷。本組病例門、急診多以感染收治，并給予抗感染治療（15例），并導(dǎo)致其確診方式多樣化?；仡櫺栽儐柌∈钒l(fā)現(xiàn)，多數(shù)有抗原接觸的提示（16/19），結(jié)合臨床，診斷并不困難。因而認(rèn)為本組病例的延誤診斷主要是認(rèn)識不足所致，尤其是血常規(guī)沒有明顯提示，有時還表現(xiàn)為一般感染常見的中性粒細(xì)胞的升高時，需要充分詢問病史并結(jié)合臨床影像特點進(jìn)行診斷。

急性EAA病理上主要是由于吸入大量的抗原物質(zhì)引起肺泡壁及細(xì)支氣管壁充血水腫，黏膜層下有漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，肺泡腔內(nèi)充滿多粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞。CT表現(xiàn)為病變區(qū)模糊，細(xì)結(jié)節(jié)影及氣腔實變影[2-3]，Lynch[4]認(rèn)為CT上小葉中心結(jié)節(jié)和磨玻璃影的同時存在，被認(rèn)為是急性EAA的特征性表現(xiàn)。細(xì)結(jié)節(jié)影邊緣模糊，直徑1-5 mm，密度淡而均勻，分布于終末和呼吸性細(xì)支氣管周圍，病理上為小葉中心區(qū)域的小肉芽腫形成為主，伴有活動性肺泡炎，所以呈明顯的小葉中心性分布；氣腔實變影呈磨玻璃密度改變，其病理基礎(chǔ)是肺小葉間質(zhì)的細(xì)胞浸潤和肺泡壁上小肉芽腫形成，但易引起細(xì)支氣管腔的狹窄，形成典型的地圖樣改變或馬賽克樣灌注異常，這種改變很有特點，和支氣管分布規(guī)律一致[5]。急性EAA的這些肺內(nèi)肉芽腫的典型病變，是活動性病變、可逆，經(jīng)大劑量激素治療后可吸收，本組病例全部經(jīng)大劑量激素治療后吸收。

綜上所述，急性EAA的肺部癥狀無特異性，但有較為典型的臨床病史和CT表現(xiàn)，診斷關(guān)鍵是認(rèn)識此病，典型的兩肺彌漫性均勻分布的淺淡小葉中心性小結(jié)節(jié)影或較廣泛分布的地圖樣的磨玻璃密度影高度提示本病，結(jié)合患者的職業(yè)史及過敏史，血清沉淀抗體測定，支氣管肺泡灌洗，肺功能檢查等進(jìn)行綜合分析，多能明確診斷，最終可通過實驗性大劑量激素治療有效得到確診，以減少或避免纖維支氣管鏡檢查及肺活檢。

[1]張澤明，王彥存，趙學(xué)琴，等.過敏性肺炎的臨床及研究進(jìn)展[J].國際呼吸，2007，27(8)：622-625.

[2]Pate RA，Sellami D，Gotway MB，et al.Hypersensitivity pneumonitis：patterns on high-resolution CT[J].J Comput Assist.2003，279(40)：475-478.

[3]王勇，吉金鐘，翟耀杰，等.外源性過敏性肺泡炎的HRCT診斷價值[J].實用放射學(xué)，2000，16(9)：560-561.

[4]吳茂鑄，應(yīng)琦.外源性過敏性肺泡炎的高分辨率征象（附24例分析）[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2005，7：483-484.

[5]Mysan P ，Attali P ，Valeyre，et al.Hypersensitivity pneumonitis：X-ray computed tomographic aspects[J].Pneumonol Alergol pol，2004，72(3-4)：111-116.