□ 邵德興

“赤腳醫(yī)生”與杭州農(nóng)*村合作醫(yī)療制度變遷

□ 邵德興

赤腳醫(yī)生是農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重要基礎,是農(nóng)民基本醫(yī)療保健服務的主要提供者和實施者。鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,切實解決農(nóng)村居民的“看病難、看病貴”問題,同樣需要發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生的“守門員”作用。結(jié)合杭州經(jīng)驗,對赤腳醫(yī)生與農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷的歷史經(jīng)驗、目前面臨的主要問題及解決思路等進行了初步探討。

赤腳醫(yī)生 農(nóng)村合作醫(yī)療制度 變遷 杭州

赤腳醫(yī)生和農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國在缺醫(yī)少藥年代解決農(nóng)村居民基本醫(yī)療衛(wèi)生需求的重要制度安排,被認為是“從我國實際情況出發(fā),解決八億農(nóng)民看病吃藥問題的成功經(jīng)驗”。[1](P17)研究赤腳醫(yī)生與杭州農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷的基本經(jīng)驗,分析現(xiàn)階段面臨的問題與挑戰(zhàn),對于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,切實解決農(nóng)村居民醫(yī)療保健問題具有重要的現(xiàn)實意義。

一“、赤腳醫(yī)生”的獨特優(yōu)勢及其在農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷中的歷史地位

(一)赤腳醫(yī)生是農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重要基礎

農(nóng)村合作醫(yī)療是人民公社社員依靠集體力量,在自愿互助的基礎上建立起來的一種社會主義性質(zhì)的醫(yī)療制度,是社員群眾的集體福利事業(yè)。[2]農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷實際上表現(xiàn)為農(nóng)村合作醫(yī)療提供者、生產(chǎn)者和消費者之間關系的變遷。其中,赤腳醫(yī)生起著不可替代的歷史作用。作為農(nóng)村合作醫(yī)療制度的忠實實踐者和政策執(zhí)行者,這種半農(nóng)半醫(yī)、亦農(nóng)亦醫(yī)的赤腳醫(yī)生是農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重要基礎。其獨特優(yōu)勢在于把自上而下的政治動員與植根于傳統(tǒng)文化的民間親情網(wǎng)絡相結(jié)合,把行政強制與群眾參與相結(jié)合,養(yǎng)得起、留得住、用得動。從公共服務視角看,其歷史地位主要體現(xiàn)在:

1.赤腳醫(yī)生是農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務提供的主要參與者

從理論上說,農(nóng)民應是農(nóng)村合作醫(yī)療最主要的籌資與供給主體。但是,在集體經(jīng)濟體制下,農(nóng)民雖有醫(yī)療風險,而農(nóng)村合作醫(yī)療實際是由政府主導的,絕大多數(shù)農(nóng)民只是被動的參與者。同時,在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下,國家實行的是以農(nóng)補工、優(yōu)先發(fā)展重工業(yè)的戰(zhàn)略方針,社會保障政策城鄉(xiāng)有別。所以,政府不可能為農(nóng)村居民的醫(yī)療保障進行直接的財政支持,實際承擔農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務提供者責任的只能是集體組織。集體不僅要承擔農(nóng)村合作醫(yī)療最主要的籌資責任,而且還要以工分制及少量的集體補貼等形式來解決農(nóng)村赤腳醫(yī)生的報酬和激勵問題,補償村級衛(wèi)生保健站的投入和日常經(jīng)營成本,即直接安排合作醫(yī)療公共服務的生產(chǎn),同時還要對社區(qū)范圍的農(nóng)民醫(yī)療保健服務進行補助,并承擔事實上的財政兜底作用。同時,在合作醫(yī)療制度體系中,赤腳醫(yī)生的管理作用同樣不可忽視。赤腳醫(yī)生由于擁有的技術(shù)優(yōu)勢和社員中廣泛的影響力,在確定合作醫(yī)療籌資方案、補償比例以及在組織落實各種預防保健措施方面發(fā)揮著重要作用。

2.赤腳醫(yī)生是農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務生產(chǎn)的主要承擔者

在農(nóng)村合作醫(yī)療制度模式下,由于醫(yī)療衛(wèi)生工作堅持“預防為主”的原則,強調(diào)服務的公益性,不以贏利為目的,從而在農(nóng)村建立了低成本的醫(yī)療供給體系,有效地實現(xiàn)了合作醫(yī)療資源的整合。一方面,政府控制了醫(yī)療服務和藥品資源配置的權(quán)利,供給者誘導需求導致醫(yī)療費用過度增長的現(xiàn)象基本不存在。另一方面,由于實行農(nóng)村赤腳醫(yī)生的半農(nóng)半醫(yī),依靠工分獲取收入,也不存在依靠提供過度服務獲取利益的問題,尤其是由于推行所謂的“三土四自”(即土醫(yī)、土藥、土辦法;自種、自采、自制、自用),普遍采用了比較低廉的針灸療法和中草藥,大大降低了醫(yī)藥成本。在這種制度結(jié)構(gòu)下,醫(yī)療服務的提供者與生產(chǎn)者(農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu))、醫(yī)療服務的監(jiān)管者與集體福利的提供者(社隊集體經(jīng)濟組織)和作為醫(yī)療服務的需求者和消費者(集體農(nóng)民)之間雖然存在著利益差別,卻不存在根本的利益矛盾與沖突。這種醫(yī)療服務、醫(yī)療保障供需之間的利益一致與高度整合機制,是傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度得以長期推行的重要的制度基礎與生存條件。

3.赤腳醫(yī)生是農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務消費的積極促進者

在傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度模式下,作為消費者的集體農(nóng)民與合作醫(yī)療主要提供者,即集體經(jīng)濟組織之間事實上形成了一種合作關系。同時,由于赤腳醫(yī)生主要依靠工分獲取報酬,他們與集體農(nóng)民之間也形成了一種休戚相關的共同利益關系;也由于赤腳醫(yī)生的選拔培養(yǎng)模式強調(diào)“隊來隊去”、亦農(nóng)亦醫(yī),堅持參加集體生產(chǎn)勞動,比較容易形成鄉(xiāng)情關系網(wǎng)絡與公共醫(yī)療體制之間的互動,從而把自上而下的政治動員與植根于傳統(tǒng)文化的民間親情網(wǎng)絡相結(jié)合,把行政強制與群眾參與相結(jié)合[3],養(yǎng)得起、留得住、用得動。而且,在人民公社體制下,公社作為基層社會組織全面掌握了農(nóng)村的政治、經(jīng)濟和社會權(quán)力,任何農(nóng)民都無法脫離公社而得以生存,這就為克服醫(yī)療保險中經(jīng)典難題如逆選擇創(chuàng)造了有利條件。由于生產(chǎn)隊掌握著收入分配權(quán),可以在進行年終收入分配前,一次性地扣除農(nóng)民的合作醫(yī)療費,也就避免了挨家挨戶收費的困境。[4]總之,由于農(nóng)村合作醫(yī)療服務的消費者與提供者和生產(chǎn)者之間建立了一致性的利益關系,從而在一定程度上克服了農(nóng)村合作醫(yī)療制度的局限性,提高了農(nóng)民醫(yī)療保健的水平。

(二)農(nóng)村改革對“赤腳醫(yī)生”及農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷的影響

自上世紀八十年代農(nóng)村改革以來,我市農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率迅速下降,赤腳醫(yī)生隊伍也逐漸瓦解,開始向鄉(xiāng)村醫(yī)生的歷史轉(zhuǎn)型。而當赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)型為鄉(xiāng)村醫(yī)生后,其社會地位和功能角色已經(jīng)發(fā)生了深刻變化,具體來說:

1.從農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務提供參與者轉(zhuǎn)化為旁觀者

農(nóng)村改革后,由于廢除了人民公社體制和農(nóng)村集體經(jīng)濟的普遍解體,導致個體農(nóng)戶成為農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務的主要提供者。對于鄉(xiāng)村醫(yī)生來說,不僅因為農(nóng)村合作醫(yī)療管理組織的解散而失去了參與合作醫(yī)療公共服務提供的政治地位及其在村民中的影響力,更主要的是,實行聯(lián)產(chǎn)承包責任制以后,農(nóng)村土地的再分配使赤腳醫(yī)生成為夕陽職業(yè)。以家庭為單位的生產(chǎn)機制,使得在集體組織中依靠特殊技藝博取更高價值認可的傳統(tǒng)做法失去了基本依托。赤腳醫(yī)生失去工分后只能靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)或村的微薄補貼度日,已經(jīng)完全沒有了經(jīng)濟利益的傾斜和隨之帶來的優(yōu)越感。由于其報酬無從著落,很多人都把時間和精力放在耕耘自家的農(nóng)田上,有些人甚至改行或棄醫(yī)務農(nóng),致使赤腳醫(yī)生的數(shù)量銳減。

2.從農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務生產(chǎn)承擔者轉(zhuǎn)變?yōu)楦偁幷?/p>

自上個世紀八十年代中期以來,一方面,由于政府對醫(yī)療機構(gòu)投入嚴重不足和醫(yī)藥定價機制不合理,導致農(nóng)村各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)普遍放棄了公益性原則,走上了一條營利化、市場化,以藥養(yǎng)醫(yī)、重醫(yī)輕防的道路。隨著各醫(yī)療機構(gòu)之間為了各自的經(jīng)濟利益而惡性競爭,農(nóng)村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)基本破裂,大部分村衛(wèi)生室已經(jīng)私營化,而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也在激烈的醫(yī)療市場競爭中處境艱難。另一方面,由于我國藥品和醫(yī)用器械的生產(chǎn)流通秩序混亂,政府價格監(jiān)管不力,導致藥品價格虛高。由于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部缺乏有效的激勵機制,導致醫(yī)務人員為追求經(jīng)濟利益而開大處方、亂開藥、濫收費,醫(yī)藥部門為了各自利益結(jié)成利益集團,而醫(yī)藥合謀的結(jié)果是進一步加劇了農(nóng)民看病難、看病貴問題。對于從事個體經(jīng)營的鄉(xiāng)村醫(yī)生來說,盡管由于集體經(jīng)濟的解體而失去了來自于村集體的經(jīng)濟支持和以往特殊的政治社會地位,但在激烈競爭的市場環(huán)境下,相比于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或其他農(nóng)民群眾,其經(jīng)濟上的優(yōu)勢地位仍然比較明顯。這一是由于其長期積累的人脈資源和社會影響力,二是其適應鄉(xiāng)土社會傳統(tǒng)的行醫(yī)模式,三是社會轉(zhuǎn)型時期的政策支持。

3.從農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務消費促進者轉(zhuǎn)變?yōu)槟怖?/p>

隨著醫(yī)療服務普遍的市場化與商品化,鄉(xiāng)村醫(yī)生大多轉(zhuǎn)型為個體經(jīng)營者,而農(nóng)民則成了自費醫(yī)療群體。他們之間的關系已不再是過去那種溫情脈脈的鄉(xiāng)土親情關系,而是一種赤裸裸的利益關系。在這樣一個大背景下,計劃經(jīng)濟時代的奉獻、友愛、互助、集體主義等價值觀受到強烈的沖擊并逐漸弱化,而效率和利潤越來越成為各醫(yī)療組織和從業(yè)人員追求的首要目標,獲取盈利越來越成為鄉(xiāng)村醫(yī)生及各級醫(yī)院提供醫(yī)療服務的首要動力。

二、“赤腳醫(yī)生”在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施后面臨的主要問題

為了掌握目前杭州市鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨的困難與挑戰(zhàn),我們在2009年年底對此開展了實地調(diào)研。調(diào)查表明,新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實施,對鄉(xiāng)村醫(yī)生的影響很大,導致其在新型農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務體系中邊緣化,進而影響到農(nóng)村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)的網(wǎng)底建設。具體來說,當前杭州市鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨的主要問題與挑戰(zhàn)是:

(一)年齡結(jié)構(gòu)老化、文化技能水平低下,難以適應農(nóng)村居民日益增長的醫(yī)療保健需要

調(diào)查表明,鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡普遍老化,年齡在50歲以上的醫(yī)生占60.5%;行醫(yī)時間普遍較長,絕大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生是改革開放前的赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)型而來,其中從業(yè)30年以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生占58.7%;鄉(xiāng)村醫(yī)生的學歷普遍偏低,大專及以上的僅占11.1%,難以適應現(xiàn)代醫(yī)學科技發(fā)展和農(nóng)村居民需要;鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)普遍較低,大多數(shù)人沒有達到國家規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格。雖然大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生持有鄉(xiāng)村醫(yī)生證,但擁有醫(yī)師或助理醫(yī)師資質(zhì)的僅占38%。其中,醫(yī)士(包括不擁有醫(yī)師或助理醫(yī)師職稱的鄉(xiāng)村醫(yī)生)占56.0%;助理醫(yī)師占19.0%;醫(yī)師占19.0%;主治醫(yī)師占6.0%。

(二)行醫(yī)方式西醫(yī)化,中醫(yī)中藥邊緣化,全科醫(yī)療名不副實

目前鄉(xiāng)村醫(yī)生在行醫(yī)中主要靠西醫(yī)西藥,除了針灸、推拿等還偶爾為之,已經(jīng)極少使用中醫(yī)中藥了,這與當年的赤腳醫(yī)生行醫(yī)方式已經(jīng)大不相同。造成這一現(xiàn)象的原因比較復雜,最主要的是經(jīng)濟利益驅(qū)動,也因為中藥保存使用對硬件條件要求比較高,需要有專門配藥師、專門場所,而且其療效也不是立竿見影的。所以,目前鄉(xiāng)村醫(yī)生及農(nóng)村居民對使用中草藥的興趣都不大。

(三)收入差距懸殊,以藥養(yǎng)醫(yī)成為普遍的生存方式

目前,我市農(nóng)村衛(wèi)生室開辦方式有多種類型,其中,私人辦的占24.2%;村集體辦的占59.3%;鄉(xiāng)衛(wèi)生院設點的占13.2%;聯(lián)合辦的占3.3%。同時,多數(shù)村衛(wèi)生室最主要收入來源是賣藥,即依靠藥品購銷的利潤維持運轉(zhuǎn),占總數(shù)的81.2%。可見,以藥養(yǎng)醫(yī)是目前村衛(wèi)生室最主要的生存狀態(tài)。但是,由于各地經(jīng)濟發(fā)達程度不同,鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療水平、社會美譽度和公關能力的不同,在鄉(xiāng)村醫(yī)生之間的收入差距相差懸殊。在蕭山,有的鄉(xiāng)村醫(yī)生年收入可達10多萬元,而在淳安許多鄉(xiāng)村醫(yī)生年收入只有幾千元。

(四)社會保障缺位,解決后顧之憂需求強烈

調(diào)查表明,鄉(xiāng)村醫(yī)生中已經(jīng)參保的占72.2%,未參保的占27.8%。從參保種類看,最主要的是新型農(nóng)村合作醫(yī)療,其他保障參加人數(shù)還不多。其中,新型農(nóng)村合作醫(yī)療的占75%;農(nóng)村社會養(yǎng)老保險的占13%;城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險的占14.1%;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的占9.8%;城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的占3.3%;大病醫(yī)療保險的占1.1%。對于少數(shù)未參保的鄉(xiāng)村醫(yī)生來說,其未參保的最主要原因(多選題)有二:一是缺少政策支持,占97.1%;二是家庭經(jīng)濟困難,占96.7%。當然,他們所說的未參保,主要是指沒有養(yǎng)老保障。

(五)公共衛(wèi)生體系有所加強,補償機制尚不完善

近年來,隨著杭州市“衛(wèi)生強市”建設的不斷推進,農(nóng)村公共衛(wèi)生體系建設有所加強。其中,村衛(wèi)生室承擔一定公共衛(wèi)生服務職能的已占85.9%。村衛(wèi)生室承擔公共衛(wèi)生服務職能的補償方式主要是政府購買服務。問題是,除了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或衛(wèi)生服務中心選聘的部分社區(qū)責任醫(yī)生、責任護士外,絕大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔其公共衛(wèi)生服務職能往往沒有得到合理補償或只能得到象征性的很少補助,基本上屬于盡義務。

(六)新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展迅速,受益群體苦樂不均

調(diào)查顯示,認為村民參加新合醫(yī)后,導致村衛(wèi)生室門診業(yè)務量明顯下降或有所下降的,分別占總?cè)藬?shù)的63.6%和21.6%;認為村衛(wèi)生室經(jīng)營比較困難、勉強維持現(xiàn)狀的和經(jīng)營很困難、有倒閉危險的,分別占總數(shù)的62.9%和14.6%。其主要原因:一是農(nóng)民在村衛(wèi)生室看病不能報銷,導致人們寧可舍近求遠,到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或其他大醫(yī)院看病;二是村里的中青年,無論男女,大多外出打工或在企業(yè)上班,留在村里的人不多,大多是老人和小孩,消費能力很弱;三是由于藥品實行集中招標采購,降低了藥品銷售的利潤空間,特別是平價藥房的開設及藥店經(jīng)營許可的放開,村民買藥有了更大的選擇空間,使得村衛(wèi)生室依靠藥品生存也越來越困難;四是隨著交通條件的改善,特別是“村村通”工程的實施,人們出行越來越方便,村民們已經(jīng)很少因為山高路遠而被迫在村衛(wèi)生室看病買藥了。這種種因素的影響,使得村衛(wèi)生室的經(jīng)營狀況越來越嚴峻,許多村衛(wèi)生室瀕臨倒閉。

(七)考核培訓工作逐步規(guī)范,費用自理意見較大

為了提升農(nóng)村衛(wèi)生隊伍素質(zhì),加快衛(wèi)生強市建設,從2006年開始,杭州市啟動了以全科醫(yī)生培養(yǎng)為重點的鄉(xiāng)村衛(wèi)技人員素質(zhì)提升工程。調(diào)查表明,杭州市鄉(xiāng)村醫(yī)生中參加過政府舉辦的各種政策、技能培訓的占81.6%,沒有參加過培訓的僅占18. 4%。目前在鄉(xiāng)村醫(yī)生考核培訓工作面臨的突出問題是培訓費貴、參加培訓的負擔重,占總數(shù)的64. 1%。因為,鄉(xiāng)村醫(yī)生參加各類培訓基本上都是自費的,許多落后地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生收入微薄,因而經(jīng)濟上倍感壓力。政府雖然對鄉(xiāng)村醫(yī)生的考核培訓工作十分重視,但是仍缺少足夠的財政投入與政策引導。

(八)政府監(jiān)管力量薄弱,“兩房”建設任重道遠

按照政策要求,農(nóng)村衛(wèi)生藥房須獨立成室,與治療室和生活區(qū)分離;藥品醫(yī)療器械管理制度健全;配備冰箱等必備設施設備,按藥品特性要求儲存藥品;購進藥械渠道合法,索證資料齊全,記錄真實完整,人員培訓到位等。但調(diào)查發(fā)現(xiàn),目前杭州市許多村衛(wèi)生室就設在鄉(xiāng)村醫(yī)生家里,條件設施極其簡陋,環(huán)境臟亂差問題相當突出,甚至連村衛(wèi)生室的牌子也沒有。而政府監(jiān)管部門也難以實施有效監(jiān)管。

(九)醫(yī)療機構(gòu)間競爭多于合作,鄉(xiāng)村一體化舉步維艱

農(nóng)村改革以來,由于醫(yī)療機構(gòu)公益性的逐步淡化和以藥養(yǎng)醫(yī)體制的確立,縣、鄉(xiāng)、村不同層級的醫(yī)療機構(gòu)之間的關系主要變成一種利益關系,相互間競爭多于合作。因為,無論鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,還是村衛(wèi)生室,其行醫(yī)方式、盈利模式都是相似的,都存在以藥養(yǎng)醫(yī)、誘導需求問題。所以,在醫(yī)療服務市場上,除了少數(shù)已經(jīng)實現(xiàn)鄉(xiāng)村一體化的社區(qū)衛(wèi)生服務站(點)外,絕大多數(shù)村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間完全是一種競爭關系。調(diào)查發(fā)現(xiàn),許多鄉(xiāng)村醫(yī)生對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和上級衛(wèi)生主管部門不滿,對鄉(xiāng)村一體化政策持矛盾態(tài)度。他們既希望通過鄉(xiāng)村一體化解決其養(yǎng)老、醫(yī)療等社會保障問題,降低職業(yè)風險,又對鄉(xiāng)村一體化是否將導致自己利益受損而心存疑慮。

三、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,發(fā)揮“赤腳醫(yī)生”作用的政策思考

(一)完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療治理結(jié)構(gòu),發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生的專業(yè)優(yōu)勢,提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療民主參與水平

農(nóng)村合作醫(yī)療是政府、集體、醫(yī)療機構(gòu)與農(nóng)民等通過互助共濟形式解決農(nóng)村居民基本醫(yī)療保健服務問題而確立的一種制度安排。在傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度體系中,赤腳醫(yī)生是社隊合作醫(yī)療管理委員會或管理小組的重要成員,參與合作醫(yī)療的領導與管理工作。但是,根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度規(guī)定,省、市級人民政府要成立由衛(wèi)生、財政、民政等部門參加的農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)機構(gòu),在省、市級衛(wèi)生行政部門內(nèi)部設立農(nóng)村合作醫(yī)療專職管理機構(gòu)?？h(市、區(qū))人民政府要成立由有關部門和農(nóng)村居民代表組成的農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會,負責有關組織、協(xié)調(diào)、管理和指導工作,而鄉(xiāng)村醫(yī)生的作用已被忽視。但是,這種由村干部擔任的農(nóng)民代表大多缺乏專業(yè)知識,并不能真正有效地反映農(nóng)村居民的醫(yī)療保健需求,起不到合作醫(yī)療公共服務提供者的作用。因此,為了完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療治理結(jié)構(gòu),提高合作醫(yī)療互助共濟水平,有必要從制度上保障鄉(xiāng)村醫(yī)生在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的地位,擴大其民主參與權(quán)利,充分地發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢,以提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的科學性與有效性。

(二)延伸服務網(wǎng)絡,強化監(jiān)督管理,把鄉(xiāng)村醫(yī)生納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務體系

當前公立醫(yī)療機構(gòu)“一統(tǒng)天下”的服務供給模式,不僅惡化了鄉(xiāng)村醫(yī)生的生存處境,而且也不利于提高農(nóng)村居民基本醫(yī)療服務的可得性與可及性。所以,有必要進一步延伸新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務網(wǎng)絡,將村衛(wèi)生室特別是中心村衛(wèi)生室門診納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷范圍。其理由是:村衛(wèi)生室是滿足農(nóng)村居民基本醫(yī)療保健需求的最直接、最方便、最有效的醫(yī)療服務機構(gòu),而只有解決好農(nóng)村居民的小病基本醫(yī)療,才能從根本上減少大病的發(fā)生或避免因小病得不到及時有效治療而釀成大病。由于目前大量青壯年農(nóng)民外出打工就業(yè),留在農(nóng)村的大多是老弱病殘幼等極易發(fā)生醫(yī)療保健問題的弱勢人群,尤其對于那些病殘、空巢老人急需鄉(xiāng)村醫(yī)生提供日常的上門服務或康復治療;也由于鄉(xiāng)村醫(yī)生出生在農(nóng)村、長期生活在農(nóng)村,了解農(nóng)民的生活習慣與看病心理,了解各家各戶人口的健康狀況,能夠提24小時供隨叫隨到的健康服務,這是那些實行8小時工作制的坐診醫(yī)生所無法比擬的。當然,由于農(nóng)村居民居住分散,信息化發(fā)展相對落后,加上存在醫(yī)患雙方的道德風險等問題,強化對村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療服務的監(jiān)管是十分重要的。

(三)打破村級衛(wèi)生公共服務地域限制,利用消費者“用腳投票”機制,促進鄉(xiāng)村醫(yī)生提高醫(yī)療服務水平

近兩年,為了解決農(nóng)村居民長期存在的“看病難”、“看病貴”問題,深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,杭州市大力推進鄉(xiāng)村一體化社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設。但是,這一政策的問題在于:一是鄉(xiāng)村醫(yī)療管理一體化而鄉(xiāng)村醫(yī)生利益沒有一體化,進站鄉(xiāng)村醫(yī)生由于其缺少事業(yè)身份而同工不同酬;二是導致鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍分裂,對于未進站鄉(xiāng)村醫(yī)生將陷于非法行醫(yī)或者自生自滅境地;三是8小時工作制和坐診為主的行醫(yī)方式不適應農(nóng)村居民的生活方式和工作方式;四是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務中心)“一統(tǒng)天下”的醫(yī)療秩序也將誘發(fā)基層醫(yī)務人員的惰性和官僚習氣,有違市委、市政府確立的“堅持非營利性醫(yī)療機構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機構(gòu)為補充,公立醫(yī)療機構(gòu)為主導、非公立醫(yī)療機構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則”。因此,既要堅持鄉(xiāng)村一體化社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設的大方向,在中心村建立規(guī)范化的社區(qū)衛(wèi)生服務站,也要確保鄉(xiāng)村醫(yī)生進站或不進站的自由選擇權(quán),對于因各種原因未能進站的鄉(xiāng)村醫(yī)生,也不能斷其生路,在加強監(jiān)管的前提下,應允許其繼續(xù)執(zhí)業(yè)行醫(yī)。而且,鄉(xiāng)村一體化社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設不等于強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)的“一統(tǒng)天下”特權(quán),其關鍵在于能否保障農(nóng)村居民享受質(zhì)優(yōu)價廉的基本醫(yī)療保健服務,實現(xiàn)基本醫(yī)療服務均等化;對于公共衛(wèi)生服務,要引入競爭機制,實行政府購買服務,無論進站或未進站,鄉(xiāng)村醫(yī)生都可以按照政策要求提高規(guī)范化的公共衛(wèi)生服務。要打破村級公共服務地域限制,利用消費者“用腳投票”機制,促使鄉(xiāng)村醫(yī)生改進服務方式,提高服務質(zhì)量。

(四)加大政府投入,肯定歷史貢獻,著力解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老、醫(yī)療和生活保障問題

醫(yī)療養(yǎng)老保障機制缺失是目前杭州市鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨的突出問題之一,已列入了我市各級黨委政府的議事日程。隨著《杭州市衛(wèi)生局、勞動保障局、財政局關于進一步落實鄉(xiāng)村醫(yī)生基本養(yǎng)老和基本醫(yī)療保障的意見》(杭衛(wèi)發(fā)【2009】141號)及《杭州市人民政府關于加強農(nóng)村基層衛(wèi)生服務能力建設的意見》(杭政函【2009】88號)等政策的出臺,鄉(xiāng)村醫(yī)生社會保障問題正在逐步得到解決。目前需要解決的問題有三:一是各區(qū)、縣(市)要結(jié)合本地實際,細化政策規(guī)定,盡快將已經(jīng)頒布的政策加以落實,以徹底解除鄉(xiāng)村醫(yī)生的后顧之憂。二是對于已經(jīng)離崗的老赤腳醫(yī)生,應充分肯定其歷史貢獻,適當提高補償標準,以解決其生活困難問題。這些老赤腳醫(yī)生雖然對過去的奉獻無怨無悔,但希望政府盡快出臺有關優(yōu)惠政策,能參照當年的鄉(xiāng)村教師模式解決其養(yǎng)老、醫(yī)療和生活保障問題,以便安享幸福的晚年生活。三是要結(jié)合本地實際,落實鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生服務補償問題。盡管目前大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生屬于帶著“集體”帽子的個體經(jīng)營戶,但在平時也承擔了大量農(nóng)村救死扶傷、預防保健、應急突發(fā)事件參與救援等重要職責,理應通過政府購買服務的形式給予其合理報酬。此外,政府還應加大投入,資助其購買電腦、化驗儀器等醫(yī)療器械,提高服務水平;對于那些自己提供業(yè)務用房者,政府應給予一定經(jīng)濟補助,沒有業(yè)務用房的,則幫助其解決業(yè)務用房。

(五)加快推進中醫(yī)藥攀登工程建設,發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生(名醫(yī)世家)在中醫(yī)中藥的傳承保護和發(fā)展創(chuàng)新作用

鄉(xiāng)土郎中是中國中醫(yī)文化的傳承者和實踐者,是服務農(nóng)村基層衛(wèi)生的一支重要力量。他們雖然文化程度不高,沒有受過正規(guī)的醫(yī)學科班教育,甚至可能沒有達到國家規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,但是擁有豐富的基層從業(yè)經(jīng)驗,有些出自醫(yī)藥世家的鄉(xiāng)村醫(yī)生在看病診治方面往往具有一些獨到的技藝,從而在農(nóng)村具有一定的影響力。所以,我們建議:對于鄉(xiāng)土郎中,不能一味地取締,而要把它納入中醫(yī)提升工程建設,作為一種重要的鄉(xiāng)土資源加以保護和發(fā)掘;對于部分具有一定影響的鄉(xiāng)土郎中,政府要加大投入,資助其整理、總結(jié)、出版有關中醫(yī)中藥的偏方或藥理著作,創(chuàng)造條件幫助其開門受徒,使我國傳統(tǒng)中醫(yī)中藥得以世代流傳、發(fā)揚光大。

(六)加大農(nóng)村基層衛(wèi)技人才的發(fā)掘培養(yǎng)力度,著力打造一支下得去、用得上、留得住的新“赤腳醫(yī)生”隊伍

針對目前我市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的年齡偏大、學歷技能偏低,整體素質(zhì)比較低下,難以滿足農(nóng)村居民日益增長的衛(wèi)生保健需求的現(xiàn)狀,我們建議:一要加大政府財政支持力度,根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務培訓的不同類型給予相應的經(jīng)濟補助,以提高其業(yè)務素質(zhì),增強其參加培訓的積極性。二要鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)生參加學歷教育培訓,鼓勵有條件的在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生參加醫(yī)學類成人中?；虼髮５恼猩荚?接受正規(guī)化、系統(tǒng)化的醫(yī)學普通中?；虼髮W歷教育,取得大中專學歷證書;鼓勵具備中專及以上醫(yī)學學歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生,積極參加國家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格的考試;鼓勵通過函授學習、臨床進修、參加專題講座等多種培訓方式,不斷更新醫(yī)學知識,提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)水平和法律法規(guī)意識。三要采取定向培養(yǎng)等方式補充和穩(wěn)定農(nóng)村基層衛(wèi)生隊伍。要通過建立面向農(nóng)村經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)和山區(qū)定向招生、定向就業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生人才培訓基地;委托醫(yī)學?？茖W校定向免費培養(yǎng)符合高校錄取條件的當?shù)剞r(nóng)村子女,完成學業(yè)后回當?shù)剡M行衛(wèi)生服務;構(gòu)建具有特色的面向農(nóng)村基層培養(yǎng)臨床醫(yī)學專業(yè)人才課程體系。四是強化城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,建立城市醫(yī)療機構(gòu)與農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)之間雙向交流、對口支援的制度化人才培養(yǎng)長效機制,尤其加大對偏遠、落后山區(qū)基層衛(wèi)技人才培養(yǎng)的支持力度,以提高農(nóng)村居民基本醫(yī)療保健水平。

[1]世界銀行.中國:衛(wèi)生模式轉(zhuǎn)變中的長遠問題與對策[M].北京:中國財政經(jīng)濟出版社,1994.

[2]衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財政部、國家醫(yī)藥總局、全國合作供銷總社.農(nóng)村合作醫(yī)療章程》(試行)[Z].1979.

[3]余新忠.清代江南的瘟疫與社會:一項醫(yī)療社會史的研究(序).北京:人民大學出版社,2003.

[4]朱玲.政府與農(nóng)村基本醫(yī)療保健保障制度選擇[J].中國社會科學,2000(4).

[5]李德成.合作醫(yī)療與赤腳醫(yī)生研究:1955-1983年(A).博士論文,2007.

(責任編輯:段昆侖)

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1243(2010)06-0054-06

*作者:邵德興,中共杭州市委黨校行政管理教研部教授,郵編:310024