陳仰東

（大連理工大學 大連 116024）

醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌實施步驟探討

陳仰東

（大連理工大學 大連 116024）

實施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，理念要先行，充分認清歷史賦予政府和社會保障工作者的神圣使命；因地制宜，選擇不同突破口，在三項基本制度中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是最相近的制度，最具有融合性。

醫(yī)療保險；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；實施步驟

現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度安排雖然是前無古人的奇跡，但并不是我們的理想目標。將城鄉(xiāng)、地區(qū)和人群分割并實行醫(yī)療待遇水平差異很大的不同制度，不僅違背公平原則，而且也違背效率原則。因此，統(tǒng)籌兼顧城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民醫(yī)療保障問題，是政治、經(jīng)濟、社會的多重追求。如何實施？具體步驟的選擇看似一個簡單的操作性實踐問題，其實，不完全是一個實踐問題，也包含著豐富的理論與實踐互動的思考。

一、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌實施步驟的選擇，理念要先行，認清內(nèi)涵和目標

醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，是以科學發(fā)展觀為指導，用統(tǒng)籌兼顧方法，突破城鄉(xiāng)地域、戶籍身份、行政資源和管理體制等限制，統(tǒng)一規(guī)劃制訂適應發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求的政策體系、制度方案、管理方式、運行機制的公共管理行為。醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，是建設和諧社會、關(guān)注民生、惠民惠農(nóng)的基本要求，是社會統(tǒng)籌和區(qū)域統(tǒng)籌的結(jié)合節(jié)點，是貫徹落實科學發(fā)展觀的具體體現(xiàn)。實施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，必須理念先行。充分認識實施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌深刻而偉大的現(xiàn)實意義，充分認清歷史賦予政府和社會保障工作者的神圣使命，徹底摒棄計劃經(jīng)濟體制下形成的對農(nóng)村的偏見，理性增強公民平等享有社會保障權(quán)利的意識，從而增強自覺性和緊迫感。從專業(yè)視角看，實施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是公平、正義、普惠、共享社保核心價值觀的回歸，是憲法賦予公民社會保障權(quán)利的落實，是遵循大數(shù)法則、化解風險的最佳方案。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌也是新形勢下醫(yī)保制度改革的重點、難點和突破口。因此，實施步驟的選擇需要善于創(chuàng)新的智慧，更需要大膽創(chuàng)新的勇氣。實施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的最終目標，是實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度統(tǒng)一，不分城鄉(xiāng)、不分地區(qū)、不分身份和職業(yè)，一體化的公平的全民醫(yī)保。

二、實踐證明醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，可以因地制宜，選擇不同突破口

從理論上分析，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的實施，必然涉及現(xiàn)行體制、制度、機制和管理等重大問題，必然需要調(diào)整政府職能、資源、利益和人力資源格局，決不是想象的那么簡單。基本醫(yī)療保險作為特殊的公共品，能否為城鄉(xiāng)居民均等化提供，不僅取決于公共品生產(chǎn)水平，而且取決于公共品分配政策。換言之，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌并最終實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化是個較長的過程，它的實現(xiàn)不僅取決于經(jīng)濟社會特別是農(nóng)村經(jīng)濟社會的發(fā)展水平,而且取決于公共政策的選擇。因此，既要積極，又要穩(wěn)妥，不能頭腦發(fā)熱一陣風，關(guān)鍵在于一切要從實際出發(fā)。我國先行探索地區(qū)統(tǒng)籌的廣度、深度和力度雖不盡相同，但己經(jīng)為實施步驟的研究提供了成功案例。其中尤以長珠、成渝、杭廈三種模式最具典型意義。它們中既有經(jīng)濟發(fā)達的東部地區(qū)，也有經(jīng)濟相對欠發(fā)達的西部地區(qū)?？磥恚瑢嵤┽t(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌并非絕對依賴于經(jīng)濟發(fā)展水平，在具體實施步驟上公共政策有很大選擇余地。長珠模式率先實現(xiàn)了城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度、管理、運行的統(tǒng)一，如廣東省東莞市。這些地區(qū)農(nóng)村份額小，經(jīng)濟發(fā)展基礎(chǔ)好，城鄉(xiāng)差別不大，可以一步到位。成渝模式從打破人員身份界限入手，在同一制度下設置不同繳費和待遇層次，參保人員量力而行自由選擇。這些地區(qū)農(nóng)村份額較大，經(jīng)濟發(fā)展和條件相對滯后，通過建立有彈性的制度，滿足不同人群的醫(yī)療需要，妥善解決了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌中的諸多矛盾。杭廈模式最為便捷，依托城鎮(zhèn)醫(yī)保信息系統(tǒng)，在保持三種不同制度的同時，通過整合經(jīng)辦管理資源，統(tǒng)籌管理能力，提高了效率，方便了參保人就醫(yī)和關(guān)系轉(zhuǎn)接，對全國大多數(shù)地區(qū)有借鑒意義。事實說明，從理論上講，實施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，要邁過體制、制度、機制、管理等多道坎，但從實踐而言，完全可以因地制宜，選擇不同突破口。

從城鎮(zhèn)與農(nóng)村角度分析，可以先將城鎮(zhèn)居民的制度進行整合，把農(nóng)民工、失地農(nóng)民、少兒、大學生、就業(yè)年齡段無業(yè)人員、老年城鎮(zhèn)居民等按人群建立的碎片化制度整合成一個制度，實現(xiàn)城鎮(zhèn)內(nèi)部的統(tǒng)籌，作為第一步。以此為基礎(chǔ)，再去研究和實施城鎮(zhèn)與農(nóng)村之間的統(tǒng)籌，作為第二步。爾后以公平性為目標，進一步優(yōu)化制度，邁出城鎮(zhèn)與農(nóng)村之間深化統(tǒng)籌的第三步。

從醫(yī)療保險制度角度分析，可以同時多管齊下，實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一管理、統(tǒng)一制度、統(tǒng)一待遇，也可以分層次分步驟，從統(tǒng)一管理、統(tǒng)一制度入手，暫時保留不同待遇水平，還可以僅從統(tǒng)一管理入手，制度和待遇都暫不改變，然后在實踐中循序漸進，最終達到制度、待遇和管理的統(tǒng)一。

三、 實施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌應注重有效節(jié)約經(jīng)濟社會成本

1.實施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，政策的統(tǒng)籌決策權(quán)應按大部門制實行歸口管理

實施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，應該明確由誰來統(tǒng)籌？這既是由政府主導機制決定的，又是中國特色行政管理體制要求的?；踞t(yī)療保險制度是政府主導的公共管理行為，政府的角色是關(guān)鍵。在中國，無論怎么改革，強勢政府的地位和作用沒有變，實施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌政府始終處于中心位置，這一點毋庸質(zhì)疑，問題是政府怎樣做會更有效率?，F(xiàn)行3十1醫(yī)療保障制度分別由人社部、衛(wèi)生部、民政部負責。由于部門職責、政策目標、信息資源等不同，醫(yī)保政策制度出現(xiàn)重疊、空白、不銜接等問題難以避免。統(tǒng)籌統(tǒng)籌，首先是統(tǒng)，然后有籌。所以，首先要從體制上解決誰負責統(tǒng)的問題，將分散于多個部門的決策權(quán)歸口到一個部門，這與本屆政府實行的相同職能歸并的大部門制改革完全吻合一致。體制問題不明確，統(tǒng)籌就缺乏效率，小打小鬧可能，有實質(zhì)性大動作很難。多部門聯(lián)席會議和領(lǐng)導小組工作機制對協(xié)調(diào)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌也有積極作用，但效率不夠理想。醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌既然是中央已經(jīng)決定了的大事，歸口管理也是早晚的事，而且早明確比晚明確好。應該由人社部負總責，同時吸納發(fā)改委、財政、衛(wèi)生、公安等部門參加，在國務院統(tǒng)一領(lǐng)導下，按照中央確定的經(jīng)濟社會發(fā)展總目標，統(tǒng)籌規(guī)劃城鄉(xiāng)醫(yī)療保障改革。與有關(guān)部門主管的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、藥品流通體制改革、城鄉(xiāng)戶籍制度改革、公共財政體制改革等彼此配合，共同推進，互相促進。歸口人社部負責統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保改革，與正在試點的新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度改革，同屬一個部門管轄后，內(nèi)部協(xié)調(diào)效率會更高，對整個社會保障體系建設、制度改革、管理體制理順和服務水平提升也會更加有利。

2.實施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，搞好頂層設計，明確統(tǒng)籌方向

實施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，應該明確統(tǒng)籌什么？除管理外，還應該包括待遇、制度、體制、機制和相關(guān)的基本政策，是城鄉(xiāng)醫(yī)保體系的整體性設計，是用一個什么樣的制度體系來為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療服務以及如何分步實施達到目標。改革是有破有立。不能把舊房子推倒了還不知道蓋什么樓。方向不明，摸索也缺乏方向感，走彎路浪費資源不說，還會形成新的矛盾，為目標實現(xiàn)埋下障礙?，F(xiàn)行制度就是在城鄉(xiāng)分割狀態(tài)下產(chǎn)生的，是先城鎮(zhèn)后農(nóng)村、先職工后居民政策軌跡的記錄，彼此雖有相融之處，但也明顯表現(xiàn)出整體性設計的缺失。實施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌并最終達到城鄉(xiāng)一體化，首先要弄清和構(gòu)建起完善的醫(yī)療保障體系框架，明確城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系包括哪些項目，如何建立和完善醫(yī)療救助、基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險三層次體系，基本醫(yī)療保險是以公共福利形式免費提供，還是通過繳費型制度安排來實現(xiàn)。財政給低收入人員補貼是必要的，但如何補貼值得商榷。多交多補會拉大貧富差距，大學生參保一概由財政負擔，使醫(yī)療保險蛻變?yōu)樯鐣＠?，這種做法也值得討論。神木縣因?qū)嵭腥衩赓M醫(yī)療而被廣泛質(zhì)疑，凡此種種現(xiàn)象告訴我們，在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌過程中，頂層設計是多么重要，它是解決往哪兒統(tǒng)的問題。

我國農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民、靈活就業(yè)人員、城鎮(zhèn)企業(yè)職工、機關(guān)事業(yè)單位職工等收入不同，繳費能力不同，對醫(yī)療的需求也不同。在基本醫(yī)療保險制度中要不要體現(xiàn)這些差別以及體現(xiàn)的程度，人群差別主要是通過基本醫(yī)療保險體現(xiàn)還是通過補充保險體現(xiàn)，基本醫(yī)療保險實行大病統(tǒng)籌模式還是門診住院統(tǒng)籌模式，如何體現(xiàn)財政補貼的公平性和弱者優(yōu)先原則。在基本醫(yī)療保險之外，補充保險的具體形式和內(nèi)容，醫(yī)療救助如何真正獨立成制度化，所有這些思考最終如何在制度政策和管理中得到具體落實等等，都需要研究在總體方案時加以解決，并為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌建立遠期、中期、近期目標。東莞市一體化經(jīng)驗證明，正確目標取向是建立一體化醫(yī)保體系的前提。

3.實施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，整合經(jīng)辦資源，實行城鄉(xiāng)統(tǒng)一管理

統(tǒng)一管理是實施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的捷徑。正因為如此，中央在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見中明確提出了統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障管理體制的任務?，F(xiàn)在城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合和低保人員醫(yī)療救助分別由人社、衛(wèi)生、民政所屬的經(jīng)辦機構(gòu)分塊管理。管理范圍狹窄，管理辦法單一，管理程序繁瑣，管理成本增加，信息系統(tǒng)分割，水平參差不一；部門交叉，各自為政，效率低下，資源流失；不利于制度銜接，不利于流動人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接，不利于節(jié)約管理成本，不利于提高公共管理效率，不方便參保人就醫(yī)，也不利于增強第三方談判力量降低醫(yī)療費用。與養(yǎng)老保險相比，后發(fā)的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)分散化程度相對較小，一般經(jīng)辦模式是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與新農(nóng)合兩個機構(gòu)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大多納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保機構(gòu)管理，少部分外包給商業(yè)保險公司。不像養(yǎng)老，在縣級就有企業(yè)職工、機關(guān)事業(yè)和新農(nóng)保三個機構(gòu)。城鄉(xiāng)分割而治，不同人群隸屬不同經(jīng)辦機構(gòu)，互相爭奪參保資源，在鎮(zhèn)鄉(xiāng)結(jié)合部更為明顯。先行地區(qū)將城鄉(xiāng)業(yè)務歸并在一起后，壯大了信息系統(tǒng)，城鄉(xiāng)聯(lián)網(wǎng)，擴大了定點機構(gòu)范圍，簡化了結(jié)算手續(xù)，大大方便了參保人就醫(yī)，群眾普遍叫好。

城鄉(xiāng)統(tǒng)一管理的工作重點是信息系統(tǒng)建設、規(guī)范化管理和提高統(tǒng)籌層級。信息系統(tǒng)功能要提升，以適應統(tǒng)管城鄉(xiāng)的需要，否則很難擔當定點聯(lián)網(wǎng)、實時監(jiān)控、異地結(jié)算等任務。安全性也必須考量，業(yè)務與信息分離的體制值得商榷，其深藏的體制性風險隨著時間推移必定會逐步暴露出來。城鄉(xiāng)統(tǒng)管后，面臨分散化體制下規(guī)范化缺失的種種弊端急需改進，該標準化的標準化，如業(yè)務流程。沒有業(yè)務流程的標準化，信息化也是一句空話。該統(tǒng)一的統(tǒng)一，如定點醫(yī)院。醫(yī)療保險公共品與養(yǎng)老保險相比有更多地方特色，限于監(jiān)管能力，統(tǒng)籌層次應以地級為宜。目前統(tǒng)籌層次都不高，實施城鄉(xiāng)統(tǒng)一管理應該著力把提高統(tǒng)籌層次放在突出位置，盡快實現(xiàn)國家提出的目標。但也不要盲目追求越高越大的模式。從這個意義講，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)是唯一有理由單列的組織。

4.實施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，從提高新農(nóng)合待遇入手，縮小制度間差別，進而建立城鄉(xiāng)居民合一的基本醫(yī)療保險制度

實施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，縮小待遇差別，提高公平性是關(guān)鍵一步。城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合雖然都屬基本醫(yī)療保險制度，但醫(yī)療待遇水平有明顯差別。據(jù)2008年數(shù)據(jù)，實際補償比例分別是75%、50%和38%，這是城鄉(xiāng)分割體制的后遺癥，也造成了醫(yī)療待遇水平明顯的不公平。實施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，理所當然要使醫(yī)療待遇水平更趨公平。從何處入手？筆者認為，提高新農(nóng)合待遇水平是關(guān)鍵。這不僅因為新農(nóng)合籌資水平太低，還因為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源太少。為此，要加大對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入，改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設施，縮小與城市醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀的懸殊差別。在此基礎(chǔ)上，提高新農(nóng)合籌資水平。2010年財政年補貼額達到120元后，今后還應逐年增加，使之與城鎮(zhèn)居民基本處于同等水平。同時，實行門診醫(yī)療保障與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)聯(lián)動改革，通過規(guī)范管理，基本藥品零差價，費用減免，引導和鼓勵患者到社區(qū)就醫(yī)，降低成本，提升醫(yī)療服務水平。

實施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，建立城鄉(xiāng)居民合一的基本醫(yī)療保險制度勢在必行。在三項基本制度中，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度是最相近的制度，最具有融合性。

第一，覆蓋對象相似，一個是農(nóng)村居民，一個是城鎮(zhèn)居民，共同點都是非職業(yè)人群。第二，保障范圍相同，都是以大病統(tǒng)籌為主。第三，籌資模式相同，都是個人繳費加財政補貼，補貼額也基本相同。第四，待遇水平相近，都不太高，新農(nóng)合報銷比例不超過40%，城鎮(zhèn)居民不超過50%。第五，統(tǒng)籌層次相仿，新農(nóng)合以縣級統(tǒng)籌為主，城鎮(zhèn)居民層次好像略高些，但從2009年人社部提出積極推進地級統(tǒng)籌看，城居也還沒達到地級統(tǒng)籌。先行地區(qū)如浙江省余杭市、廣東省珠海市、四川省成都市，己經(jīng)成功整合為城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的基本制度，反映良好。先行地區(qū)按照接軌、并軌、升級、統(tǒng)一的路徑實現(xiàn)制度整合的經(jīng)驗值得借鑒，應該加以總經(jīng)推廣，把它作為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的重要一步。當然，這不應該是簡單的制度合并，而是制度創(chuàng)新和制度優(yōu)化。建議逐步取消按少兒、兒童、老人等不同群體分別建立醫(yī)療保險計劃的做法。建立分檔次可選擇的個人繳費加財政補貼的籌資機制，實行大病住院統(tǒng)籌與常見病門診統(tǒng)籌相結(jié)合，使平均補償率達到60%以上并逐步接近職工醫(yī)保水平。封頂線以上大額醫(yī)療費用通過強制性商業(yè)保險分擔，參加商業(yè)保險的費用由統(tǒng)籌基金支付，從而化解大額醫(yī)療費用帶來的個人支付危機，確保因病致貧不再發(fā)生，以增強制度吸引力。同時，提高制度強制性，防止逆向選擇行為發(fā)生。

5.實施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，優(yōu)化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，完善以基本、補充、救助為內(nèi)容的醫(yī)療保障體系

優(yōu)化職工醫(yī)保制度是實施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，最終實現(xiàn)公平全民醫(yī)保的收筆之舉。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度人均籌資水平最高，其次是城鎮(zhèn)居民，新農(nóng)合最低。據(jù)成都市2008年數(shù)據(jù)，比例約為10：3：1。與城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員比，又多了個人賬戶。實際補償比例高于其他人群50%至100%。為了公平和統(tǒng)一，必須去長補短，如果提高居民待遇是“補短”的話，優(yōu)化職工醫(yī)保制度就是“去長”。優(yōu)化城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的重點在于提高統(tǒng)籌層次，普遍達到地市級，提高基金利用效率，把過高的基金結(jié)余率降下來，停止并最終取消個人賬戶，實行人人終生繳費。作為基本制度，待遇水平應該基本一致，否則有違公平性。職業(yè)人群的其他醫(yī)療需求，應當通過補充保險制度安排加以解決?，F(xiàn)行醫(yī)療保障制度體系的不完善同時表現(xiàn)在結(jié)構(gòu)和功能兩個方面，中間過大兩頭過小，中間基本層承載過多，下層保底層和上層補充層承載過少，救助僅限低保，范圍和功能有待拓展。建立起制度化的社會醫(yī)療救助體系，資金來自財政和社會慈善捐款。救助對象從城鄉(xiāng)低保擴展到一切有特殊困難符合救助條件的城鄉(xiāng)居民。優(yōu)化職工醫(yī)保制度的目的，除了留足補充保險市場的發(fā)展空間，避免基本保險壓力過大，負擔過重，以增強持續(xù)發(fā)展力之外，還可為城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民制度最終并軌，建立不分身份、不分職業(yè)的城鄉(xiāng)一體化的國民健康保險制度掃除障礙。為此，應該采取加大支持補充保險稅優(yōu)等措施，發(fā)展政府主導的補充醫(yī)療保險，用補充保險替代分擔原由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度承載的部分醫(yī)療需求。同時發(fā)展商業(yè)健康保險，適應個性化其他市場化醫(yī)療需求。

可以預見，隨著城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合和社會救助的制度整合和優(yōu)化，以地域發(fā)展為基礎(chǔ)，一個覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本制度一致、補充制度有別、救助制度托底，城鄉(xiāng)一體化、公平全民醫(yī)保目標的實現(xiàn)應該不會太遠。

[1]胡曉義.走向和諧：中國社會保障發(fā)展60年(M)，中國勞動社會保障出版社，2009，9

[2]成都市醫(yī)療保險管理局.突破既定體制機制統(tǒng)籌城鄉(xiāng)全民醫(yī)保[J].中國醫(yī)療保險.2010(1):34-36

Discussion on the Implementation Steps of Overall Planning for Medical Insurance of Both Rural and Urban Areas

Yangdong Chen (Dalian University of Technology, Dalian, 116024）

The key point to implement the overall planning for medical insurance of both rural and urban areas is fostering advanced philosophy.Therefore,the government and the working staff should get a clear understanding of that,and the areas should choose different breaches with local reality,and puts forward the implementation steps.Presently, the New Rural Cooperative Medical Care System and the Urban Residents’Health Insurance System are more similar than Urban Employees’ Health Insurance System.

medical insurance, overall planning of both rural and urban areas, implementation steps

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2010）03-23-4

2010-01-14

陳仰東，男，漢族，江蘇太倉人，大連理工大學管理學院兼職教授，主要從事社會保障領(lǐng)域的研究。