馮興中 北京世紀(jì)壇醫(yī)院（100038）

中醫(yī)藥學(xué)防治糖尿病臨床研究的思考

馮興中 北京世紀(jì)壇醫(yī)院（100038）

消渴；糖尿?。恢嗅t(yī)藥療法

糖尿病是以血糖增高為臨床特征的常見(jiàn)內(nèi)分泌代謝疾病，中醫(yī)學(xué)根據(jù)其臨床表現(xiàn)，宏觀地統(tǒng)歸于“消渴”，臨床治療糖尿病，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)近年來(lái)的研究，對(duì)中醫(yī)藥治療糖尿病的機(jī)制有了一定的認(rèn)識(shí)，中醫(yī)藥可以通過(guò)促進(jìn)胰島素分泌、改善胰島素抵抗、抑制胰高糖素分泌等途徑降低血糖，通過(guò)抑制醛糖還原酶活性、抑制蛋白質(zhì)非酶糖基化、活血化瘀、改善微循環(huán)、改善脂代謝等作用防治糖尿病慢性并發(fā)癥，但是綜觀中醫(yī)藥治療糖尿病臨床研究的概況，臨床應(yīng)用的可重復(fù)性差，研究成果的可信度受到質(zhì)疑，研究結(jié)論引用率不高是目前中醫(yī)防治糖尿病現(xiàn)狀不爭(zhēng)的事實(shí)。反映在臨床研究中突出體現(xiàn)中醫(yī)整體辨證優(yōu)勢(shì)者少，臨床療效的評(píng)價(jià)僅重血糖的改善，或單純研究中藥有效成分控制血糖的作用，所以顯現(xiàn)出中醫(yī)藥治療糖尿病有一定的局限性，甚至有人懷疑中醫(yī)藥治療糖尿病的療效。中醫(yī)學(xué)防治糖尿病具有悠久的歷史，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了防治糖尿病系統(tǒng)的理、法、方、藥體系，具有現(xiàn)代西醫(yī)無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，那么在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)日益發(fā)達(dá)的今天，在胰島素及其他抗糖尿病藥物廣泛應(yīng)用的情況下，我們有必要重新認(rèn)識(shí)和思考近年來(lái)中醫(yī)藥防治糖尿病的成績(jī)和偏差，回歸中醫(yī)學(xué)防治糖尿病臨床研究的正確方向。

1 中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)糖尿病的切入點(diǎn)是糖尿病的臨床證候，而非糖尿病的高血糖臨床特征

糖尿病是以臨床高血糖為特征的內(nèi)分泌代謝疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究以高血糖產(chǎn)生的原因、高血糖帶來(lái)的危害以及對(duì)高血糖的控制為主要目的，并且以血糖為主線的研究越來(lái)越深入?？v觀中醫(yī)學(xué)防治糖尿病的歷史，以糖尿病的臨床癥狀“消渴”為主辨證論治是中醫(yī)學(xué)臨床防治糖尿病體系中的核心，中醫(yī)學(xué)防治糖尿病辨證的過(guò)程就是對(duì)人體糖尿病疾病狀態(tài)的診斷過(guò)程，中醫(yī)關(guān)于糖尿病的核心概念不是糖尿病的高血糖而是糖尿病的證候，也就是說(shuō)中醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病的診斷就是糖尿病的“消渴”證候診斷。證的臨床表現(xiàn)是在辨證體系指導(dǎo)下醫(yī)者關(guān)注的癥狀組合，證候是具有深刻科學(xué)文化和人文文化特征的中醫(yī)學(xué)描述疾病狀態(tài)下人的反應(yīng)的特有名詞。糖尿病的中醫(yī)臨床證候才是中醫(yī)學(xué)防治糖尿病，開(kāi)展糖尿病臨床研究的切入點(diǎn)，病人血糖增高及其代謝紊亂的證候反應(yīng)相關(guān)性規(guī)律研究是中醫(yī)防治糖尿病研究重要的內(nèi)容，中藥治療糖尿病以對(duì)抗病人整體反映的偏性調(diào)節(jié)為特色。

2 中醫(yī)學(xué)防治糖尿病的平臺(tái)是糖尿病的中醫(yī)證候，而非糖尿病的高血糖

中醫(yī)學(xué)的“證候”是對(duì)疾病處于一定階段的病因、病位、病變性質(zhì)以及邪正雙方力量對(duì)比的病理概括，是致病因素作用于人體的整體反應(yīng)；是機(jī)體與外界環(huán)境之間、與體內(nèi)各組織器官之間、與各項(xiàng)生命活動(dòng)之間相互作用而偏離正常狀態(tài)的整體反應(yīng)；也是人體在疾病狀態(tài)下機(jī)體內(nèi)環(huán)境異常的整體反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)防治糖尿病依據(jù)患者的中醫(yī)證候，確定治則治法，最后處方遣藥。即有是證才可用此藥，所開(kāi)具的處方是整合調(diào)節(jié)糖尿病患者臨床證候的，而不是根據(jù)糖尿病患者的血糖高低來(lái)開(kāi)具處方的。所以，防治糖尿病的中醫(yī)藥臨床研究，不只是調(diào)節(jié)糖尿病本身的糖代謝異常，而且更重要的是要從研究調(diào)節(jié)糖尿病糖代謝異常產(chǎn)生的內(nèi)環(huán)境異常（證候所表現(xiàn)的病理狀態(tài)）入手，進(jìn)一步研究中藥整合調(diào)節(jié)糖尿病患者內(nèi)環(huán)境條件下糖代謝改變的機(jī)制。中醫(yī)治療糖尿病的平臺(tái)是針對(duì)病人血糖增高及其代謝紊亂的證候反應(yīng)；中醫(yī)藥防治糖尿病的臨床研究應(yīng)注重在證候平臺(tái)之下的降糖機(jī)理研究； 中醫(yī)藥防治糖尿病臨床研究的隨機(jī)、對(duì)照應(yīng)是糖尿病同一證候的隨機(jī)、對(duì)照,是保證臨床應(yīng)用可重復(fù)性的基礎(chǔ).

3 中醫(yī)學(xué)防治糖尿病的療效應(yīng)著眼于生命質(zhì)量的改善，而非單純的控制血糖

中醫(yī)學(xué)防治糖尿病的基本要求應(yīng)當(dāng)是世界社會(huì)對(duì)疾病治療效果的認(rèn)同與肯定，長(zhǎng)期以來(lái)由于中醫(yī)學(xué)缺少現(xiàn)代科學(xué)的臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系，而不被社會(huì)所認(rèn)同，甚至對(duì)中醫(yī)治療糖尿病的神奇效果產(chǎn)生懷疑。人的自然屬性、社會(huì)屬性、思維屬性是相互作用的有機(jī)整體，健康狀態(tài)下，人的自然屬性、社會(huì)屬性、思維屬性是協(xié)調(diào)統(tǒng)一的，作為自然界和社會(huì)的一部分是和諧的；在疾病狀態(tài)下，人的病態(tài)不僅僅是自然生物體的異常，還應(yīng)該有其社會(huì)屬性和思維屬性的不正常，表現(xiàn)出感知、情感、意志、思維的異常。治療疾病不僅是促使生物機(jī)體的健康，還應(yīng)該包括人的社會(huì)屬性和思維屬性的健康和正常。中醫(yī)學(xué)是自然科學(xué)與人文科學(xué)的融合體，所以中醫(yī)學(xué)防治糖尿病的臨床療效評(píng)價(jià)體系應(yīng)該體現(xiàn)自然科學(xué)和人文科學(xué)交叉融合的特征，從證候的療效全面反映中醫(yī)學(xué)治療糖尿病療效的自然價(jià)值觀和社會(huì)文化價(jià)值觀。雖然對(duì)現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)對(duì)高血糖產(chǎn)生的生物學(xué)原因的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深刻，控制高血糖的手段也日趨完備，但是對(duì)于解決糖尿病的危害并不是盡善盡美。糖尿病慢性并發(fā)癥的產(chǎn)生與高血糖的控制并不完全一致，在良好控制血糖這一臨床特征性異常的情況下，沒(méi)有完全抑制慢性并發(fā)癥的發(fā)生；糖尿病人高血糖這一生物學(xué)異常問(wèn)題可以解決，但糖尿病人的臨床癥狀和生活質(zhì)量這一社會(huì)層面的問(wèn)題尚不能完全解除。中醫(yī)藥有本身固有的特征和理論體系，因此不能完全按照西醫(yī)的評(píng)價(jià)方法來(lái)評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療糖尿病的臨床療效，控制血糖固然是評(píng)價(jià)治療糖尿病療效的重要標(biāo)準(zhǔn)，提高糖尿病病人生活質(zhì)量是病人的根本需求,完善病人的社會(huì)功能同樣是重要標(biāo)準(zhǔn)；但是更重要的是評(píng)價(jià)糖尿病患者的臨床終點(diǎn)目標(biāo)和糖尿病患者的生存質(zhì)量。許多學(xué)者認(rèn)為中醫(yī)藥防治糖尿病的優(yōu)勢(shì)就在于延緩或阻止糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，所以，中醫(yī)藥防治糖尿病作用的評(píng)價(jià)，應(yīng)在發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)的前提下，在研究降低血糖的同時(shí)，注重將糖尿病患者臨床證候?qū)W與糖尿病患者的生活質(zhì)量結(jié)合在一起，全面衡量糖尿病患者的生存質(zhì)量和臨床終點(diǎn)目標(biāo)，才能正確地評(píng)價(jià)中醫(yī)藥防治糖尿病的作用，這也符合現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的要求。

4 中醫(yī)學(xué)防治糖尿病的臨床研究重在綜合防治方案，而非線性的降糖機(jī)制

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體生命活動(dòng)是機(jī)體在內(nèi)外環(huán)境作用下由多種因素相互作用而維持的動(dòng)態(tài)的相對(duì)平衡過(guò)程。中醫(yī)學(xué)思維方法，體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)，如中醫(yī)學(xué)的整體觀念和臟腑相關(guān)理論，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)理論、七情致病與心身醫(yī)學(xué)、“天人合一”與環(huán)境氣象醫(yī)學(xué)等等，同時(shí)也體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)向“社會(huì)—心理—生物醫(yī)學(xué)”發(fā)展的方向；中醫(yī)學(xué)辨證論治糖尿病，因人、因時(shí)、因地制宜的個(gè)體化診療體系是中醫(yī)藥防治糖尿病的診治特點(diǎn)，中醫(yī)藥方劑是在中醫(yī)藥理法方藥理論指導(dǎo)下，通過(guò)多種有效成分對(duì)人體多環(huán)節(jié)、多層次、多靶點(diǎn)的整合調(diào)節(jié)作用來(lái)治療糖尿病的。必須結(jié)合臨床辨證論治，在充分確定中藥復(fù)方多種成分復(fù)合作用的基礎(chǔ)上，研究中藥復(fù)方對(duì)糖尿病人體多環(huán)節(jié)、多層次、多靶點(diǎn)的整合調(diào)節(jié)作用，研究中藥復(fù)方對(duì)糖尿病人體本身內(nèi)環(huán)境的影響，才能客觀地認(rèn)識(shí)中醫(yī)藥治療糖尿病的機(jī)理。運(yùn)用分析的方法，單純以研究植物藥有效成分的線性理念，在脫離中醫(yī)藥理法方藥臨床法則的情況下，研究其治療糖尿病的作用機(jī)制是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。中醫(yī)學(xué)作為我國(guó)特有的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，運(yùn)用天然藥物通過(guò)調(diào)節(jié)人體機(jī)能防治疾病，符合現(xiàn)代化社會(huì)生活中人們崇尚“回歸自然”的身心需求，更容易受到廣大糖尿病患者的接受和歡迎；中醫(yī)學(xué)的中藥內(nèi)服、外用、推拿、按摩、針灸、拔罐、膏藥、藥浴、保健氣功、藥膳食療等豐富多彩的治療方法，能延緩糖尿病各種慢性并發(fā)癥的產(chǎn)生，能顯著提高糖尿病患者的工作質(zhì)量、生活質(zhì)量。中醫(yī)藥防治糖尿病臨床研究的重點(diǎn)應(yīng)是突出中醫(yī)特色的綜合防治方案的研究，重建證候平臺(tái)之下的臨床降糖機(jī)理研究，以提高糖尿病病人生存質(zhì)量、完善病人的社會(huì)功能為研究目的，才是中醫(yī)學(xué)防治糖尿病走向世界糖尿病領(lǐng)域的正確方向。

總之，中醫(yī)學(xué)是我國(guó)獨(dú)特的、充滿神奇色彩的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，它把人體生命看作是一個(gè)運(yùn)動(dòng)不息、陰陽(yáng)相互對(duì)立的統(tǒng)一體。認(rèn)為人本身是有機(jī)的整體，人與自然和環(huán)境應(yīng)是和諧的，強(qiáng)調(diào)“天人相應(yīng)”“形與神俱”，注重人的精神狀態(tài)和心身感受，這是中醫(yī)診病治病以及開(kāi)展臨床研究的重要理論根據(jù)。

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.18.001

1672-2779（2010）-18-0001-02

2010-07-03）