孫增濤 封繼宏 劉恩順 付 敏 王 強(qiáng) 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸科（300150）

談時行熱病中寒溫的對立與統(tǒng)一

孫增濤 封繼宏 劉恩順 付 敏 王 強(qiáng) 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸科（300150）

筆者系統(tǒng)總結(jié)歷代有關(guān)時行熱病與寒溫理論的文獻(xiàn)，認(rèn)為寒溫同源、寒中育溫、溫病有寒，并從當(dāng)代急性呼吸道傳染病臨床實踐中得出寒溫統(tǒng)一的理論，最后結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識提出熱病不遠(yuǎn)寒、寒病必發(fā)熱的觀點。

時行熱??；傷寒；溫??；對立與統(tǒng)一

近幾年，傳染性非典型肺炎（severe acute respiratory syndrome,SARS）和甲型H1N1流感等疫病的流行引起人們對時行熱病的高度重視，關(guān)于病因中寒熱的探討在業(yè)界已有些爭論，在多數(shù)學(xué)者宗溫病，以溫?zé)岣行暗谋尘跋?，亦有寒邪、寒疫之說，頗具仁者見仁，智者見智之嫌。中醫(yī)對病因病機(jī)的認(rèn)識關(guān)鍵是審因求證，并指導(dǎo)辨證論治，關(guān)于發(fā)病原因中寒熱的爭議固然容易引起施治者概念的混淆，但這樣的爭論亦能引起我們對傷寒和溫病的深入探究，對時行熱病的認(rèn)識和發(fā)展亦能體現(xiàn)出時代背景的推動。

1 寒、溫概念的起源

1.1 寒溫同源 古人在長期與疾病的斗爭中，逐漸形成了有關(guān)“傷寒”、“溫病”、“時行”和“熱病”的概念，如甘肅武威出土的漢代醫(yī)簡和長沙馬王堆漢墓出土的《導(dǎo)引圖》中分別有“傷寒方”的記載和古人“引熱中”和“引溫病”的生動形象；《周易》和《周禮》分別記載了“時行”和“時疾”，如《艮·彖》“時止則止，時行則行，……”，《夏官·司爟》“掌行火之政令，四時變國火，以救時疾”。；西漢·倉公《診籍》中也有“《脈法曰》‘熱病陰陽交者死’”的記載；而晉·葛洪《肘后備急方·治傷寒時氣溫病方第十三》認(rèn)為“傷寒，時行，溫疫，三名同一種耳，而源本小異……”。

《內(nèi)經(jīng)》則進(jìn)行了系統(tǒng)全面的介紹。如《素問·熱論》稱“今夫熱病者，皆傷寒之類也”，認(rèn)為是一種死亡率很高的急性外感病?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗放c《素問·陰陽應(yīng)象大論》均認(rèn)為“冬傷于寒，春必病溫”?！端貑枴の宄Ｕ笳摗分杏小按笥陼r行，濕氣乃用”，而時疫是談其傳染性，如《素問·刺法論》說：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”。又說：“如此天運失時，三年之中，大疫至矣”?！秲?nèi)經(jīng)》重視寒邪致病，但同時認(rèn)為外在六氣變化均可致病，且與氣候季節(jié)相關(guān)，如《素問·至真要大論》稱“百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火”。且熱病僅是“傷寒之類也”，并不必然由傷寒發(fā)展而成，為溫病學(xué)說首開始端。

“傷寒”這一概念，《內(nèi)經(jīng)》指病因，至《難經(jīng)》則指病名，且有廣義狹義之分，廣義傷寒為一切外感熱病總稱，如《難經(jīng)·五十八難》“傷寒有五，有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病”，狹義傷寒只是其中的一種，關(guān)于其概念內(nèi)涵與外延認(rèn)識上的不統(tǒng)一成為引發(fā)后世寒溫之爭的主要原因。

1.2 寒中育溫 東漢末年，疫病流行，《曹集詮評·說疫氣》記載“家家有僵尸之痛，室室有號泣之哀”，而張仲景《傷寒雜病論·自序》言“其死亡者三分有二，傷寒十居其七”，于是“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，著成《傷寒雜病論》，在《內(nèi)經(jīng)》六經(jīng)的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了六經(jīng)辨證的理論體系，完成了對時行熱病的系統(tǒng)總結(jié)?！秱摗冯m論傷寒，但亦提及溫病，《辨太陽病脈證并治》篇：“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫”。對于太陽病傷寒、中風(fēng)證均詳述其治則與方藥；而溫病與風(fēng)溫，其理法方藥卻不見下文，這種“詳于寒，略于溫”的客觀事實也為后世的寒溫之爭埋下了伏筆。

然仲景深知傷寒有化熱之機(jī)轉(zhuǎn)，宜動態(tài)辨治。如太陽病從麻黃湯證發(fā)展為白虎湯證的過程，則為傷寒化熱；而麻黃湯證至麻杏甘石湯證的轉(zhuǎn)變，可認(rèn)為是風(fēng)寒化熱。同時認(rèn)為陽氣最盛的陽明經(jīng)化熱最快且熱勢最盛，并專門討論了火逆之證。

仲景繼承《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》關(guān)于溫?zé)岵〉睦碚摬⒃谂R床實踐中加以創(chuàng)新，重寒并不輕溫，使時行熱病在治療上形成獨立的辯治體系。但受時代的局限，對于溫?zé)岵〉闹委煵⒉蝗婢唧w，長于解表散寒，于清熱救津、清營涼血略遜。

1.3 溫中有寒 明朝末年，社會動亂，瘟疫猖獗，據(jù)吳又可《溫疫論》自序云：“崇禎辛巳，疫氣流行”。當(dāng)時的醫(yī)家以傷寒法治之而多不效，“枉死不可勝計”，吳又可深感“守古法不合今病”，著成巨作《溫疫論》，提出戾氣病因?qū)W說。其后清·葉天士和吳鞠通提出衛(wèi)氣營血和三焦辨證體系，從而使溫病學(xué)發(fā)展成為與傷寒學(xué)派相對應(yīng)的另一重要的時行熱病理論體系，寒溫之爭亦從此開始。

溫病病因為“溫邪”，葉天士認(rèn)為“溫邪上受，首先犯肺”，表現(xiàn)一派發(fā)熱證候。但溫病初期也可出現(xiàn)惡寒之象。如《溫病條辨》上焦篇4“太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬溫，初期惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之”。惡寒乃病始發(fā)，邪遏衛(wèi)陽所致，風(fēng)寒外束，當(dāng)桂枝湯解其外。其他如《濕熱病篇》：“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒……” 濕熱病始惡寒者，陽為濕遏也。而“濕熱證，惡寒無汗，身重頭痛，濕在表分”。則明確描述了陰濕傷表，身重惡寒，濕遏衛(wèi)陽之表證。

對于溫?zé)岵〉闹委煛懊搮s傷寒”，治以辛涼。然《溫病條辨》上焦篇第24條“手太陰暑溫，……新加香薷飲主之”。香薷乃夏月之麻黃，辛溫芳香，溫病用之，以暑必兼濕，濕為陰邪，非溫不解。而濕溫且用辛熱，如中焦篇第94條“……病在太陰，法當(dāng)溫臟，勿事通腑，加減附子理中湯主之”。其他《濕熱病篇》第25條“濕熱證，身冷脈細(xì)，……宜人參、白術(shù)、附子、茯苓、益智等味”。濕邪傷陽，理應(yīng)扶陽逐濕。

因寒遠(yuǎn)寒、因熱遠(yuǎn)熱，熱者寒之、寒者熱之，因寒溫是對立的，所以傷寒與溫病學(xué)派的爭論亦持續(xù)了數(shù)百年，但是兩者研究的對象均為外感時行熱病，只是不同歷史階段的經(jīng)驗總結(jié)和當(dāng)時用藥特點的集成?！秱摗吩凇秲?nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上形成了具有時代特點的外感時行熱病論治體系，但“詳于寒略于溫”，溫病學(xué)家從《傷寒論》中汲取精華，并在實踐中不斷深化，使中醫(yī)外感時行熱病辨治體系逐漸發(fā)展成熟。傷寒與溫病是相輔相成，相互補充的發(fā)展關(guān)系，是完整的中醫(yī)外感熱病學(xué)不可或缺的兩部分，而非寒熱分明、孰是孰非的兩個對立面，寒中育溫，溫中有寒。且隨著時代的發(fā)展，對外感時行熱病也會有新的認(rèn)識，并在實踐中日益豐富。

2 從當(dāng)代急性傳染病臨床實踐看寒溫之統(tǒng)一

傷寒與溫病學(xué)派的形成與發(fā)展，是中醫(yī)對急性傳染病在治療中的需要，是在實踐中形成的，是一體的。在近代中醫(yī)對急性傳染病的治療實踐中，傷寒與溫病學(xué)理論亦發(fā)揮了著重要指導(dǎo)作用。

如上世紀(jì)五十年代流行性乙型腦炎大規(guī)模流行，郭可民、蒲輔周等中醫(yī)學(xué)者系統(tǒng)運用溫病學(xué)的理論和方法治療，取得了顯著的臨床療效。八十年代萬友生等在運用中醫(yī)藥治療流行性出血熱過程中，發(fā)現(xiàn)在同一病種、同一病人，先后出現(xiàn)傷寒、溫病證候，應(yīng)用寒溫統(tǒng)一的熱病理論辨證治療，收到比較滿意的療效。

本世紀(jì)初SARS在我國大流行，中醫(yī)藥介入治療取得較好療效，但對于中醫(yī)病因病機(jī)看法不一。絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，SARS屬中醫(yī)“溫病”范疇；亦有學(xué)者認(rèn)為其與中醫(yī)的傷寒病極似。任傳云和鄒金盤等分別探討SARS患者早期辨治規(guī)律，認(rèn)為均表現(xiàn)為發(fā)熱（100%），亦伴有惡寒者(73.2% ～76.2%)，說明本病早期發(fā)熱與惡寒往往同時存在。其演變規(guī)律不完全符合溫病及傷寒傳變規(guī)律，發(fā)病初期，衛(wèi)分癥狀輕而短暫，氣分癥狀急劇加重，但很少波及血分，在壯熱階段可出現(xiàn)疫毒熾盛、氣陰兩傷的變化；在病位上，SARS 疫毒之邪自始至終以侵襲肺臟為主，并同時累及他臟，未出現(xiàn)“始上焦終下焦”的溫?zé)岵√卣?。

對于去年流行的甲型H1N1流行性感冒，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，其特點是發(fā)熱重、惡寒輕，以風(fēng)熱證候為主，表衛(wèi)癥狀較輕，里熱癥狀較重。我們在運用中醫(yī)藥介入甲型H1N1流感重癥患者治療的經(jīng)驗表明，重癥患者往往以高熱住院，持續(xù)3天左右，少部分病例伴有惡寒或寒戰(zhàn)，但是追問病史，大部分患者自述發(fā)熱前有或輕或重的惡寒或寒戰(zhàn)癥狀，甚至惡寒明顯；在病程的3～5天病情加重，出現(xiàn)劇烈咳嗽、痰中帶血甚或咳吐血水以及呼吸困難、氣促等表現(xiàn)。甲流患者以惡寒起病，因持續(xù)發(fā)熱、咳嗽而就診，以喘悶而危重，其自然過程體現(xiàn)了寒熱的轉(zhuǎn)化，寒熱是一體的，是既對立又統(tǒng)一的，是機(jī)體在不同階段的突出反應(yīng)。對于本病的中醫(yī)特征和病因病機(jī)演變規(guī)律還有待深入研究。

3 對時行熱病的認(rèn)識

3.1 結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，不同病原微生物侵襲人體，有大致相同的表現(xiàn)形式，即一類疾病的相同證候 在人體發(fā)熱之前有一個產(chǎn)熱的過程即寒戰(zhàn)或惡寒；只是不同的病原體與體質(zhì)其過程和癥狀的產(chǎn)生有輕重和長短的不同?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為由于病原微生物侵入體產(chǎn)生并釋放的內(nèi)源性致熱源作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，并通過垂體內(nèi)分泌因素使代謝增加或者通過運動神經(jīng)使骨骼肌陣縮（臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)），產(chǎn)熱增多；另一方面可通過交感神經(jīng)使皮膚毛細(xì)血管及豎毛肌收縮排汗停止，散熱減少。骨骼肌的陣縮、皮膚毛細(xì)血管的收縮、豎毛肌收縮、排汗停止，相對應(yīng)的中醫(yī)癥狀便是惡寒、面色蒼白、無汗。一般發(fā)熱類疾病的普遍反應(yīng)均有這種機(jī)體產(chǎn)熱前驅(qū)階段的惡寒表證。

3.2 古代先哲們的認(rèn)識是對疾病過程的細(xì)致觀察和抽象提取，傷寒和溫病本是統(tǒng)一的 取象比類是中醫(yī)對自然界與人體的觀察和認(rèn)識方法的重要工具，中醫(yī)認(rèn)識“寒”包括自然界氣候變化引起的溫度降低和人體表現(xiàn)出的戰(zhàn)栗、面白、無汗、惡寒兩方面。《內(nèi)經(jīng)》時代與現(xiàn)代相比，無論疾病譜如何變化，人體發(fā)熱的機(jī)理應(yīng)是一致的。先于發(fā)熱而存在的惡寒癥狀，在古人看來，自然與“寒”密不可分，而將人體發(fā)熱的原因認(rèn)識成“傷寒”也就可以理解了，故有“今夫熱病者，皆傷寒之類也”的高度概括?！坝幸环謵汉?，便有一分表證”。時行熱病初期，大多伴隨惡寒、發(fā)熱、頭痛或身痛等表證。其中，惡寒和發(fā)熱這對同時出現(xiàn)而又在一定程度上看似互相矛盾的癥狀，被視為此期辨證的重要指征。在科技不發(fā)達(dá)的古代社會，先哲們通過對疾病過程的細(xì)致觀察和抽象提取，并在對疾病的診治過程中，逐漸形成了傷寒和溫病理論。

3.3 寒溫是同一疾病的兩種不同表現(xiàn)形式，是同一疾病過程的遞進(jìn) 時行熱病是感受時行之邪而發(fā)病，在病變過程中出現(xiàn)不同程度發(fā)熱的一類傳染性疾病。其病因與感受時行之邪有關(guān)，而其發(fā)病過程則因自然環(huán)境、社會環(huán)境及稟賦體質(zhì)而有所差異。我們在對時行熱病的診治過程中提出熱病不遠(yuǎn)寒、寒病必發(fā)熱的觀點。熱病不遠(yuǎn)寒：指時行熱病往往發(fā)生在氣候變化較大的季節(jié)，邪之所湊，陽氣被遏，初期多表現(xiàn)不同程度的肺衛(wèi)表寒證；寒病必發(fā)熱：指時行熱病初期雖出現(xiàn)表寒證，但隨著疾病的進(jìn)展，正邪相爭，或失治誤治，均會出現(xiàn)發(fā)熱，或里實熱證。細(xì)致觀察分析這些證侯，或辛溫表散，疏解被遏之衛(wèi)陽，或清熱泄火，總之要隨癥加減，隨時變化，不可執(zhí)寒熱各端，忽視統(tǒng)一。

傷寒與溫病是隨著時代的進(jìn)展而對時行熱病認(rèn)識的不斷發(fā)展，是當(dāng)時醫(yī)學(xué)水平的最高集成與結(jié)晶，指導(dǎo)著時行熱病的預(yù)防和治療，其理論體系對醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到了重要的推動和促進(jìn)作用。時行熱病這一傳統(tǒng)的人與外界微生物斗爭的疾病，雖然年代、氣候、病原有異，但疾病過程當(dāng)中正邪的交爭與轉(zhuǎn)變卻是統(tǒng)一的。我們應(yīng)從時代發(fā)展的角度，結(jié)合當(dāng)時的醫(yī)學(xué)背景看待寒溫的對立與統(tǒng)一，細(xì)讀先哲的著述，其隱曲處正是體現(xiàn)了這種精神。

Unity of Opposites of Frigidity and Thermo in the Disease Caused by Cold-attack

Sun Zengtao Feng Jihong Liu Enshun Fu Min Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine

Objective to do system summuary of literature about the disease caused by cold-attack and the epidemic febrile disease.Frigidity and Thermo has close contact in the disease caused by cold-attack.The viewpoint summarized of modern medical knowledge is that Frigidity and Thermo is a unity of opposites.

the disease caused by cold-attack,the epidemic febrile disease,the analyzing and differentiating methods

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.17.135

1672-2779（2010）-17-0194-02

2010-07-30）